[MODELO] Requerimento de Benefício por Incapacidade – Previdência Social

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE

NOME
 

DATA NASCIMENTO

NACIONALIDADE 
 

RUA/AV.

Nº

COMPLEMENTO

  BAIRRO

CIDADE

ESTADO

CEP

SEXO     MASC.    FEM.

DOC. INSCRIÇÃO – (Nº e Série)

ESTADO CIVIL

  SOLTEIRO  

    CASADO

TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAÇÃO

  VIÚVO   

    DESQ/DIV

 À PREVIDÊNCIA SOCIAL ? SIM.   NÃO

ASSINATURA ______________________________ 

NOME DO PROCURADOR OU CURADOR 

ENDEREÇO

ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO

EMPRESA   

Nº CNPJ

RUA/AV.

Nº

COMPLEMENTO

 BAIRRO

CIDADE

ESTADO

 CEP

ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO 

AFASTADO POR

DOENÇA  

ACIDENTE DO TRABALHO

FÉRIAS

DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA

PRENOME DOS FILHOS

DATA NASC. 

PRENOME DOS FILHOS 

DATA NASC.

LOCALIDADE  

DATA 

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL   E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA

I N S T R U Ç Õ E S

1 – O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 – No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
4 – No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário – Família, e o  INSS fará o mesmo no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.