[MODELO] Inscrição Segurado Especial – Dados Completos

ANEXO XXXV

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

INSCRIÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL

Preencha os campos abaixo com o maior número possível de informações

Nome completo:

CPF:

Data de nascimento:

Identidade:

Emissor:

UF:

Nome completo da mãe:

CTPS:

Série:

UF:

CNH:

Título de eleitor:

Carteira de marítimo:

Emissão:

Passaporte:

Série:

Emissão:

Validade:

Tipo de Certidão:

Termo:

Livro:

Folha:

Cartório:

Data do registro:

Data da emissão da segunda via:

Nome completo do pai:

Estado civil:

Sexo:

Nacionalidade:

Data da chegada ao país:

País de nascimento:

Município de nascimento:

Data da emancipação:

CEP:

Tipo de logradouro:

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro:

UF:

Município:

Telefone:

Celular:

Email:

Dados específicos do segurado especial

Forma de exercício da atividade:

Individual:

Economia familiar:

Condição do segurado no grupo familiar:

Titular:

Componente:

Tipo de ocupação:

Forma de ocupação:

Dados da terra ou embarcação:

Nome do proprietário:

CPF do proprietário:

CNPJ do proprietário:

CEI do proprietário:

Entidade emissora da inscrição:

CNPJ entidade emissora da inscrição:

Nome do funcionário emissor:

CPF do funcionário emissor:

Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.

Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal.

As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário.

Local/data:

Assinatura do segurado

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Nome

Número de Telefone

E-mail

Cargo ou Função

Quantas pessoas trabalham na sua empresa?

Qual seu desafio na advocacia 4.0?

Quantidade de processos ativos que você ou seu escritório acompanham

Faturamento do escritório

Gostaria de assistir uma demonstração do sistema?

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