[MODELO] Declaração de Hipossuficiência – Pedido de Assistência Judiciária Gratuita

DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA

Eu, NOME DO DECLARANTE, (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF/MF sob o nº_________________, RG nº _________________, residente e domiciliado(a) no endereço constante da Rua ________________________________________., declaro, em atendimento ao preceito contido nas Leis n°s. 1.060/50 e 7.510/86, que não possuo condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo de meu sustento e de minha família.

Em vista da declaração exarada, assumo inteira responsabilidade civil e criminal sobre os dados que deram origem à presente, conforme disposto no art. 299 do Código Penal brasileiro.

Estado, ___ de __________ de 202_.

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Assinatura do(a) Declarante