[MODELO] Controle de Entrega de E.P.I. – Termo de Responsabilidade

CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – E.P.I.

Nome Empregado:

Data de admissão:

Data de demissão:

Cargo:

Calçado n°:

Data entrega

Descrição do EPI

Certificado de Aprovação E.P.I.

Assinatura Empregado

Data devolução

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Responsabilizo-me pelos E.P.I. constante nesta ficha, que recebi em perfeitas condições de uso e conservação.

Declaro estar ciente de que o uso é obrigatório, comprometendo-me a usá-los conforme as instruções que me foram dadas, bem como cumprir o disposto na NR- 06 da Portaria nº 3214/78, sob pena de sofrer as sanções legais cabíveis.

Outrossim, com a assinatura do presente, declaro estar ciente de que sou responsável por:

– zelar pelos E.P.I recebidos;

– conservar os E.P.I. recebidos;

– usar os E.P.I apenas para a finalidade a que se destinam;

– comunicar ao empregador qualquer modificação tornem os E.P.I. impróprios para o uso;

– devolver os E.P.I recebidos no momento que for solicitado;

– qualquer danificação do E.P.I. devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio.

_______________, _______ de ___________________________de20_____

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Assinatura do Empregado