[MODELO] Autorização de Crédito INSS em Conta Bancária

ANEXO X

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

Autorização para crédito em conta de depósitos

Eu,______________________________________ CPF n°________________

pela presente, autorizo o INSS a creditar os valores de meu benefício nº ______________

em minha conta de depósitos conforme abaixo:

( ) Conta Individual ( ) Conta Poupança ( ) Conta Conjunta

Banco _________________

Número da agência (com DV)___________________

Número da conta (com DV): ____________________

Autorizo também o INSS a promover o estorno de qualquer valor que porventura venha a ser creditado indevidamente em minha conta de depósitos, a título de pagamento de benefícios.

Declaro estar ciente que posso cancelar esta autorização a qualquer momento, por escrito.

_______________________________________

Local e data

_________________________________________

Assinatura do segurado/pensionista