[MODELO] Registro de Ocorrência por Ameaça e Crime Sexual

DISTRITO POLICIAL N. _____ DA COMARCA DE _____________

BAIRRO: ____________

BOLETIM DE OCORRÊNCIA POLICIAL DE N. _________

Em ___/___/___, nesta cidade, na sede da ____ Delegacia de Polícia, onde se achava o Dr. _______, Delegado respectivo, comigo escrivão, de seu cargo, ao final assinado, compareceu X, filha de A e B, brasileira, solteira, maior de 18 anos, bancária, natural de ____, portadora do RG n. ________e do CPF n. __________, residente e domiciliada na _________, n. ___, nesta cidade, e declarou que, nos termos do art. 39 do Código de Processo Penal, deseja representar contra Y, brasileiro, casado, desempregado, residente e domiciliado nesta cidade, na Avenida _______ n. ____, uma vez que, no dia ___/___/__, por volta das ____horas e __ minutos, o representado, seu vizinho, invadiu sua casa e, ameaçando-a com uma faca de cozinha, obrigou-a a com ele praticar felação. Declara não poder prover às despesas do processo, requerendo a esta autoridade que lhe seja fornecido atestado de pobreza.

Solicita, outrossim, seja instaurado inquérito policial para apuração do fato, a fim de que possa, oportunamente, o DD. membro do Ministério Público promover a ação penal, nos termos dos arts. 214 e 225, §§ 1º, I, e 2º, ambos do Código Penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado. Eu, __________, escrivão que o datilografei e assino.

Local e data

Escrivão