[MODELO] Mandado Segurança – Interferon e Ribavirina
ITENS NECESSÁRIOS PARA IMPETRAR COM MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR PARA OBTENÇÃO DO INTERFERON PEGUILADO E RIBAVIRINA GRATUITAMENTE
- RESULTADO POSITIVO DE TESTE DE DETECÇÃO POR TECNOLOGIA BIOMOLECULAR (RNA-PCR Quantitativo);
- BIÓPSIA, REALIZADA EM ATÉ 24 MESES ATRÁS;
- GENOTIPO;
- NOME DO MÉDICO QUE PRESCREVEU O MEDICAMENTO E O NOME DO MEDICAMENTO PRESCRITO;
- PERÍODO DE TRATAMENTO PREVISTO (em semanas);
- JUSTIFICATIVA DO MÉDICO PARA PRESCREVER O MEDICAMENTO;
- RELAÇÃO ENTRE O CUSTO DO MEDICAMENTO E OS PROVENTOS DO IMPETRANTE(opcional);
- ORÇAMENTOS COM O PREÇO DA AMPOLA DO PEGASYS OU PEGITRON, E DA RIBAVIRINA (VIRAZOLE) NAS DUAS FARMÁCIAS DE SALVADOR QUE VENDEM OS PRODUTOS( MEDYCAMENTHA-205-8000 E FARMÁCIA ESTRELA GALDINO-205-8720);
- PRESCRIÇÃO DA RECEITA MÉDICA;
- CARTÃO DE INSCRIÇÃO NO AMBULATÓRIO MAGALHÃES NETO.
