[MODELO] Declaração de Rendimento Anual – IN nº 77/INSS

ANEXO XXXVIII

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

DECLARAÇÃO DO RENDIMENTO ANUAL, ANO :_________

Eu, ______________________________________________(nome do(a) requerente), nascido(a) em ___/___/_______, titular do CPF nº ______.______.______-___, declaro para fins do disposto no § 3º do art. 1º da Portaria Interministerial MPS/ME nº 598, de 20 de dezembro de 2012, que, estou desobrigado(a) da apresentação da Declaração de Ajuste Anual do Imposto sobre a Renda da Pessoa Física.

Dessa forma, DECLARO a seguir o valor relativo ao meu rendimento anual decorrente de:

benefício de _____________________________________recebido do Regime Geral de Previdência Social – RGPS, no valor anual de R$__________________

benefício de ___________________________________recebido do Regime Próprio de Previdência Social – RPPS, em razão do vínculo com o órgão: ____________________________, no valor anual de R$__________________

qualquer outra renda auferida – valor anual de R$ ____________________

Declaro, sob as penas do art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações acima prestadas.

(Local e data)_______________________________________

_____________________________________________________

Assinatura e identificação do (a) requerente ou representante legal

Esta declaração deverá ser preenchida para cada beneficiário do Auxílio Especial Mensal aos Jogadores Titulares e Reservas das Seleções Brasileiras Campeãs das Copas Mundiais – Lei nº 12.663, de 5 de junho de 2012 acompanhada dos documentos comprobatórios do que nela for declarado.