[MODELO] Declaração de Atividade Rural – Modelo – INSS
ANEXO XVI
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL – AUTORIDADENº ______/______ (ano) |
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| I – DADOS DO SEGURADO: | |||||||||||||||
| 1 – Nome: | 2 – Apelido: | 3 – DN: | |||||||||||||
| 4 – RG: | 5 – CPF: | 6 – Estado Civil: | |||||||||||||
| 7 – Endereço de residência: | |||||||||||||||
| 8 – Bairro: | 9 – Município: | 10 – UF: | |||||||||||||
| 11 – Título de Eleitor nº: | 12 – CTPS/CP: | ||||||||||||||
| 13 – Ponto de Referência: | |||||||||||||||
| 14 – Confrontantes ou vizinhos: | |||||||||||||||
| 15 – Nº da Filiação no Sindicato/colônia (se houver): | 16 – Data da Filiação (quando filiado): ___/___/______ | ||||||||||||||
| 17 – Profissão atual: | |||||||||||||||
| II – DADOS DO(S) PERÍODO(S) EM QUE É/FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
Informar os dados específicos de cada período trabalhado. Caso sejam informações diferentes de acordo com o período, os mesmos devem ser listados separadamente, senão devem ser listados em um único grupo de informações. |
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| Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____
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Categoria de Trabalhador:_______________________
(segurado especial, contribuinte individual ou empregado) |
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| Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.): | |||||||||||||||
| Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar | |||||||||||||||
| Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente | |||||||||||||||
| NIT do titular (se componente): | Parentesco (se componente): | ||||||||||||||
| Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): | Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: | Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda | Área explorada (em hectares): | ||||||||||||
| Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____
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Categoria de Trabalhador:_____________________
(segurado especial, contribuinte individual ou empregado) |
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| Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.): | |||||||||||||||
| Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar | |||||||||||||||
| Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente | |||||||||||||||
| NIT do titular (se componente): | Parentesco (se componente): | ||||||||||||||
| Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): | Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: | Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda | Área explorada (em hectares): | ||||||||||||
| Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____
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Categoria de Trabalhador:_______________________
(segurado especial, contribuinte individual ou empregado) |
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| Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.): | |||||||||||||||
| Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar | |||||||||||||||
| Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente | |||||||||||||||
| NIT do titular (se componente): | Parentesco (se componente): | ||||||||||||||
| Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): | Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: | Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda | Área explorada (em hectares): | ||||||||||||
| III – INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA(S) ATIVIDADE(S) É/SÃO OU FOI/FORAM EXERCIDA(S), DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI/FORAM EXERCIDA(S) EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relação às terras ou embarcações trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, as mesmas foram exploradas pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| IV – DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:
(subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| V – DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO:
Apresentar cópia e original ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-las junto à declaração); documentos pertencentes a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação). __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| VI – DADOS DA AUTORIDADE:
Eu __________________________________________________, RG nº ________________________ CPF _______________________________, estado civil _____________________________________, cargo ________________________________, período de mandato _____________________________, declaro que as informações prestadas são verdadeiras, ciente da sanção prevista no art. 299 do Código Penal. Data: ____________________ Assinatura: ________________________________________________ |
| VII – CIÊNCIA DO SEGURADO
Eu, ________________________________________________________________, acima qualificado, declaro estar ciente das informações constantes desta declaração e que as mesmas são verdadeiras. Data: ____________________ Assinatura: _______________________________________________ Observação: caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento a este formulário. |
