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Como garantir o direito do consumidor no plano de saúde

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Por Danielle Fontoura

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Os serviços de saúde são oferecidos pelo poder público, porém com a precariedade do acesso com longas filas para a realização de consultas, exames, cirurgias, entre outros procedimentos, as pessoas têm a alternativa de contratar os planos de saúde para obterem um melhor tratamento de sua saúde. 

Os planos de saúde são iniciativas privadas que surgiram no intuito de ser uma alternativa a esse serviço gratuito já oferecido pelo poder público. Para um plano de saúde ser comercializado, as operadoras devem disponibilizá-los de acordo com as normas ditadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As regras da ANS incluem uma série de serviços e espaços de atendimento pré-estabelecidos regulamentados que todas as operadoras de planos de saúde devem oferecer. Isso se configura como o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, onde todos os planos têm o dever de oferecer como cobertura. Ou seja, existe uma cobertura mínima de serviços que a ANS exige, podendo haver oferecimento de coberturas extras que as operadoras de plano de saúde podem oferecer.

Tanto as coberturas extras quanto a localidade onde o beneficiário será atendido são fatores diferenciais que auxiliam na variação dos preços cobrados pelas operadoras, mas sempre precisam estar de acordo com o direito do consumidor no plano de saúde.

O Código de Defesa do Consumidor aplicado aos planos de saúde

A Lei 9.656/98, que regulamenta as normas sobre planos de saúde privados, dispõe que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se complementarmente aos planos de saúde, estabelece expressamente que os planos são obrigados a cobrir atendimentos de emergência, urgência e de planejamento familiar. O plano deve realizar a cobertura do atendimento, nos casos mencionados, mesmo que o estabelecimento não faça parte da rede credenciada.

No artigo 35-C, a norma define os atendimentos obrigatórios da seguinte forma:

  • Emergência: são os que indicam risco imediato de vida ou dano irreparável à saúde do paciente, condição que deve ser declarada por um médico; 
  • Urgência: são casos decorrentes de acidentes ou complicações na gravidez. 

O artigo também considera que os atendimentos referentes ao planejamento familiar também devem ser cobertos pelos planos. Em caso de descumprimento da Lei, o artigo 35-D prevê que a Agência Nacional de Saúde (ANS) pode aplicar multa de até 1 milhão de reais por cada infração.

Além disso, outro fundamental direito do consumidor no plano de saúde, é o de acesso à informação de forma transparente do plano de saúde que está sendo contratado. Portanto, o artigo 6 da Lei dos Planos de Saúde afirma que é direito do consumidor o acesso à informação adequada e clara sobre os produtos ou serviços, incluindo suas especificações, características, composição, preço e reajuste de valores.

Também é importante lembrar que no momento da contratação, o cliente deverá receber os seguintes documentos:

  • Cópia do contrato assinado, contendo informações sobre valores, reajustes e cobertura do plano, seja ele um plano de saúde com coparticipação (onde o usuário paga uma porcentagem sobre cada serviço utilizado) ou um plano integral;
  • Lista com todos os profissionais de saúde e instituições que estão disponíveis no plano;
  • Manual da contratação do plano de saúde;
  • Guia de leitura contratual.

Por fim, também é direito do consumidor o cancelamento do contrato a qualquer tempo, independente dos motivos do cancelamento. Entretanto, é importante lembrar que ao cancelar um plano de saúde e fazer uma nova contratação, o cliente passa por um novo período de carência, conforme os parâmetros e regras do novo plano de saúde contratado.

espera no hospital

Entendendo os prazos máximos de atendimento pelos planos de saúde

Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento (em dias úteis):

  • Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 7 dias;
  • Consulta nas demais especialidades – 14 dias;
  • Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com fisioterapeuta – 10 dias;
  • Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 7 dias;
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 3 dias;
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias;
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias;
  • Atendimento em regime de hospital-dia – 10 dias;
  • Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias;
  • Urgência e emergência – Imediato.
  • Consulta de retorno – A critério do médico

Para que o direito do consumidor no plano de saúde seja garantido e o cliente seja atendido dentro dos prazos, é preciso que ele tenha cumprido os períodos de carência previstos no contrato, conforme o tipo do procedimento.

Esses prazos (em dias úteis) valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

E se caso o plano de saúde não atenda o cliente dentro prazo máximo estipulado?

Caso não seja cumprido o atendimento do cliente dentro do prazo máximo estipulado, ainda é possível resolver sem recorrer à justiça. Por isso, em primeiro lugar, após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o cliente deverá entrar em contato com operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.

Também é importante que o número de protocolo seja solicitado através deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.

Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, deve-se realizar uma denúncia à ANS por meio de um dos canais de relacionamento. Por conta disso, é importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.

O que a operadora poderá fazer para garantir atendimento?

Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.

Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que custear o transporte do beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

O direito do reembolso garantido pelo CDC

Na hipótese da operadora não garantir o atendimento, considerando as opções apresentadas, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço ou procedimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Caso o contrato tenha opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

Saúde ampla e irrestrita

É importante ressaltar que o consumidor tem direito a acionar o plano de saúde privado sempre que houver a necessidade, contanto que tenha cumprido a carência exigida. Também é proibido por lei qualquer tipo de discriminação, seja por idade ou condição física.

Também cabe dizer que a inadimplência não é justificativa para recusa ao atendimento. Se o atraso na quitação das mensalidades for inferior a 60 dias, o beneficiário ainda pode utilizar os serviços do plano de saúde.

Quando é possível recorrer a uma reclamação judicial contra o plano de saúde?

Em geral, a intervenção da ANS junto à operadora do plano de saúde costuma surtir efeito contra práticas abusivas, como cobranças indevidas ou restrição a serviços previstos em contrato. Ainda assim, há casos mais difíceis.

Os recursos que vimos anteriormente podem ser solucionados, evitando o estresse do cliente com questões judiciais. Porém, esgotadas as tentativas de solucionar o caso, então o melhor é prosseguir pela questão jurídica.

Entenda como o software da Easyjur pode auxiliar o advogado em casos de direito do consumidor no plano de saúde

As operadoras de planos de saúde são empresas gigantes e definitivamente possuem capacidade de ganhar muitos processos. Por isso, para o advogado que busca lutar e garantir justiça e dignidade para seu cliente, é preciso gerenciar e se aprofundar no caso, demandando tempo e energia.

Com isso em mente, o advogado que atuar necessitará de grande organização para protocolar todos os arquivos necessários ao caso, além de procurar todas as evidências possíveis para auxiliar no sucesso do caso.

Em casos envolvendo o CDC, especialmente quando há uma série de documentos como contratos, a organização é essencial para o advogado. Para auxiliar nesses casos, a Easyjur oferece um software que otimiza o fluxo de trabalho, fornecendo espaço em nuvem para organizar todos os documentos e facilitar a colaboração da equipe.

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