[MODELO] TERMO DE RESPONSABILIDADE – INSS
ANEXO XLIX
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
TERMO DE REPONSABILIDADE
| Órgão Local | NB |
| Nome do Compromissando |
| Nacionalidade
Brasileira |
Estado Civil | Documento de Identidade |
| Endereço: |
| Qualidade da representação | Finalidade da representação | Eventos a Comunicar | ||
| Tutor nato | Requerimento de Benefício, revisão, recurso e atualização. | Óbito do titular/dependente do benefício | ||
| Tutor legal | ||||
| Curador | Emancipação do Dependente | |||
| Responsável Termo de Guarda | Recebimento de Benefício | Cessação da representação legal | ||
| Administrador provisório | ||||
| Procurador | ||||
| BENEFICIÁRIOS | ||
| Nome | Qualidade | Data de Nascimento |
Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência dos eventos que possam anular a qualidade de representação dos beneficiários, apontados acima, deverá ser comunicado ao INSS no prazo de trinta dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão.
Em se tratando de administrador provisório, após o transcurso do prazo de seis meses, deverá ser comprovado o andamento regular do processo de representação legal, conforme o disposto no art. 110 da Lei nº 8.213, de 1991 e art. 162 do Regulamento da Previdência Social.
A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.
| Local: | Data: |
Assinatura: ________________________________________
| Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento. Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa.
Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular. |
Impressão Digital
(se necessário) |
