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[MODELO] TERMO DE RESPONSABILIDADE – INSS

ANEXO XLIX

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

TERMO DE REPONSABILIDADE

Órgão Local

NB

Nome do Compromissando

Nacionalidade

Brasileira

Estado Civil

Documento de Identidade

Endereço:

Qualidade da representação

Finalidade da representação

Eventos a Comunicar

Tutor nato

Requerimento de Benefício, revisão, recurso e atualização.

Óbito do titular/dependente do benefício

Tutor legal

Curador

Emancipação do Dependente

Responsável Termo de Guarda

Recebimento de Benefício

Cessação da representação legal

Administrador provisório

Procurador

BENEFICIÁRIOS

Nome

Qualidade

Data de Nascimento

Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência dos eventos que possam anular a qualidade de representação dos beneficiários, apontados acima, deverá ser comunicado ao INSS no prazo de trinta dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão.

Em se tratando de administrador provisório, após o transcurso do prazo de seis meses, deverá ser comprovado o andamento regular do processo de representação legal, conforme o disposto no art. 110 da Lei nº 8.213, de 1991 e art. 162 do Regulamento da Previdência Social.

A falta do cumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar à devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.

Local:

Data:

Assinatura: ________________________________________

Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento. Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa.

Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena – reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular.

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(se necessário)

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