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[MODELO] TERMO DE EXCLUSÃO DO CNIS – INSS

ANEXO XXXIX

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

TERMO DE COMUNICAÇÃO DE EXCLUSÃO

Local e data: _____________________________________, _____/_____/_______.

Filiado: ____________________________________________________________________________________________

NIT: _________________________________

Comunicamos que, conforme solicitação, foram excluídas do Cadastro Nacional de Informações Social – CNIS as informações do(s) período(s) abaixo, provenientes das bases governamentais.

Requerimento: ___________________________ Protocolo: ________________________________________________

Tipo: Períodos das Bases de CAFIR e SEAP Ação: Excluir

Período(s) Excluído(s):

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________

Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)

Motivo: ____________________________________________________________________________________________

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________

Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________

Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)

Motivo: ____________________________________________________________________________________________

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________

Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)

Motivo: ____________________________________________________________________________________________

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________

Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo)

Motivo:

Estou ciente de que as informações acima referenciadas foram ratificadas mediante a minha confirmação na condição de segurado especial. Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro.

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Agência da Previdência Social ______________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________________

CEP: ____________________

Ciente em _____/_____/_______

_________________________________________________________________________________

Assinatura do Filiado

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