[MODELO] TERMO DE EXCLUSÃO DO CNIS – INSS
ANEXO XXXIX
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
TERMO DE COMUNICAÇÃO DE EXCLUSÃO
Local e data: _____________________________________, _____/_____/_______.
Filiado: ____________________________________________________________________________________________
NIT: _________________________________
Comunicamos que, conforme solicitação, foram excluídas do Cadastro Nacional de Informações Social – CNIS as informações do(s) período(s) abaixo, provenientes das bases governamentais.
Requerimento: ___________________________ Protocolo: ________________________________________________ Tipo: Períodos das Bases de CAFIR e SEAP Ação: Excluir Período(s) Excluído(s): Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______ Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP) NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________ Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo) Motivo: ____________________________________________________________________________________________ Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______ Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP) NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________ Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo) Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______ Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP) NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________ Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo) Motivo: ____________________________________________________________________________________________ Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______ Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP) NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________ Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo) Motivo: ____________________________________________________________________________________________ Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______ Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP) NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ____________________ Situação: ___________________ (Positivo, Pendente ou Negativo) Motivo: |
Estou ciente de que as informações acima referenciadas foram ratificadas mediante a minha confirmação na condição de segurado especial. Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro.
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Agência da Previdência Social ______________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________________________
CEP: ____________________
Ciente em _____/_____/_______
_________________________________________________________________________________
Assinatura do Filiado
