Blog

[MODELO] Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Medida de Isolamento

O Ministério da Saúde estabeleceu no Art. 6º da Portaria 467:

"§ 3º No caso de medida de isolamento determinada por médico, caberá ao paciente enviar ou comunicar ao médico: I – termo de consentimento livre e esclarecido de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 356/GM/MS, 11 de março de 2020; ou II – termo de declaração, contendo a relação das pessoas que residam no mesmo endereço, de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº 454/GM/MS, 20 de março de 2020."

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)


PACIENTE: Fulano da Silva, RG nº 9999-990 SSP-DF, CPF nº999.999.999-99, declaro que fui devidamente informado pelo médico, Dr. Beltrano, sobre a necessidade de isolamento (ou quarentena) a que devo ser submetido, com data de início em 24/03/2020 e previsão de término em xx/xx/xxxx, sendo o local de cumprimento da medida o ambiente residencial, bem como as possíveis consequências de sua não realização.

RESPONSÁVEL: José da Silva, RG nº 1111111 SSP-DF, CPF nº 888.888.888-88, irmão de Fulano da Silva. Data e horário: 24/03/2020, às 12:00.

MÉDICO RESPONSÁVEL: Dr. João da Esperança, CRM-DF nº xxx

Expliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou responsável sobre os riscos do não atendimento da medida, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado. Deverão ser seguidas as seguintes orientações:

___________________________________________________________________

Assinatura do médico:____________________

NOTIFICAÇÃO DE ISOLAMENTO:

Nome do profissional de vigilância epidimiológica: Maria de Souza, Matrícula nº: 11111111

O senhor está sendo notificado sobre a necessidade de adoção de medida sanitária de isolamento. Essa medida é necessária, pois visa a prevenir a dispersão do vírus COVID-19, com início em xx/xx/xxxx e previsão de término em xx/xx/xxxx.

Local de cumprimento da medida: domicílio.

PACIENTE: Fulano da Silva, RG nº 9999-990 SSP-DF, CPF nº999.999.999-99, declaro que fui devidamente informado pelo agente de vigilância epidemiológica acima identificado sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido, bem como as possíveis consequências de sua não realização.

Brasília, 24/03/2020, às 13:00.

Assinatura da pessoa notificada ou nome e assinatura do responsável legal do paciente: ____________________________________________

TERMO DE DECLARAÇÃO

Eu, Fulano da Silva, RG nº 9999-990 SSP-DF, CPF nº 999.999.999-99, residente e domiciliado em Brasília, na SQS xxx, Bloco X, APTO X, declaro que fui devidamente informado pelo médico, Dr. João da Esperança, sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido, bem como as pessoas que residem no mesmo endereço ou dos trabalhadores domésticos que exercem atividades no âmbito residencial, com data de início em xx/xx/xxxx e previsão de término em xx/xx/xxxx, e local de cumprimento da medida: domiciliar.

Nome das pessoas que residem no mesmo endereço e deverão cumprir medida de isolamento domiciliar:

  1. José da Silva
  2. Maria da Silva
  3. Joaquina da Silva

Assinatura da pessoa assintomática: _______________________

Data e hora: xx/xx/xxxx, às 15h.

Faça o Download Gratuito deste modelo de Petição

Compartilhe

plugins premium WordPress

Ação não permitida

Categorias
Materiais Gratuitos