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[MODELO] Réplica – Negativa de internação emergencial por plano de saúde com base em carência Existe mais informações que você gostaria de adicionar?

DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA 50ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL – RIO DE JANEIRO.

PROCESSO. 2003.001.1300084000-2

GABRIEL REBELLO CAMILO BORGES, menor representado por seu pai JERRY LEGER CAMILO BORGES, ambos já qualificados no processo em epígrafe, vem, através da DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO RIO DE JANEIRO, em face de ASSIM – PLANO DE SAÚDE, apresentar sua

R É P L I C A

Pelas razões de fato e de direito que a seguir apresentamos.

Resumo Dos Fatos

O autor, menor impúbere, foi levado em caráter emergencial ao hospital da ré, tendo sido diagnosticado pela médica que prestou o atendimento, que se tratava de um quadro de apendicite aguda, com provável evolução cirúrgica.

Em razão da recusa da ré em permitir sua internação, alegando insuficiência do prazo contratual de carência, o autor requereu em juízo, antecipação de tutela para que fosse concedida a autorização para fossem realizados os procedimentos médicos ou cirúrgicos necessários.

A ré cumpriu para com as determinações judiciais e os procedimentos foram realizados.

Em sua defesa, a ré vem alegando que no contrato firmado foi determinado o prazo de carência de 180 dias para limitação de eventos programados, objetivando garantir a solvabilidade do fundo.

No entanto, a causa em questão não se refere a solvabilidade de fundo, ou de evento programado. O que ocorreu com o autor foi uma situação de absoluta imprevisão e de muita gravidade, tendo sido vítima de abdome agudo, cuja terapêutica não poderia ser contornada nas primeiras 12 horas, autorizadas pelo contrato, mas sim com tratamento cirúrgico. Caso fosse o menor removido, para aguardar então uma vaga, incerta, em algum hospital da previdência, para que assim pudesse ser realizada a intervenção cirúrgica, seria expor a vida do autor.

A Constituição Federal de 100088, no seu artigo 5º, caput, insere entre os direitos e garantias fundamentais, o direito à vida, o qual se sobrepõe a todos os demais direitos e valores consagrados no ordenamento jurídico, tendo sido legítima, portanto, a recusa da internação, sobretudo por tratar-se de hospital credenciado do plano de saúde.

Ainda, as normas relativas ao direito à saúde cuja assistência é livre à iniciativa privada (CF/88, art. 1000000), têm sede na Seção II, do Capítulo II, do Título VII da Constituição da República Federativa do Brasil de 100088 (da ordem social), dispondo o artigo 10007 que

“são de relevância pública as ações e os serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também,. por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Reforçando ainda a tese da defesa, observamos, em documento inserido no processo pela própria ré, às fls. 0007 do processo, em aditivo de contrato, a seguinte cláusula:

12.8 Nos casos em que a assistência médico hospitalar não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como risco de vida, ou ainda de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte do contratado.

De onde se depreende que, não sendo enfermidade pré-existente, sendo caso de risco de vida ou ainda de lesão irreparável, a contrário senso, está implícito que HAVERÁ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA POR PARTE DA CONTRATADA.

Reforçando ainda as afirmações contidas da fls. 5 da petição inicial , quanto à Lei 000656/0008, com redação dada à medida provisória nº 1801/000000,

Artigo 12 – deverão os seguros privados ou seguros de assistência à saúde, observar as exigências mínimas já transcritas …

  1. cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina…;
  2. Art. 35-D – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
  3. de emergência como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Poderíamos seguir transcrevendo todas as determinações legais, no entanto consideramos que a ré já terá conhecimento profundo de toda legislação pertinente à sua atividade laboral

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