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[MODELO] Réplica – Indenização por danos morais e fornecimento de serviços de plano de saúde

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA 16ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL

Processo nº: 2012.001.050763-3

Escrevente: BU

DIVA FERNANDES DA SILVA, já qualificada nos autos da AÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, que move em face de SAVE – ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPILAR S/C LTDA, vem, por intermédio da Defensoria Pública, apresentar sua

RÉPLICA

no prazo e forma legal, pelos fatos e fundamentos que passa a aduzir:

1. A Autora ajuizou a presente ação a fim de obter do Poder Judiciário decisão que autorizasse sua internação imediata no Hospital de Clínicas Nossa Senhora Aparecida, por estar sofrendo de úlcera péptica duodenal, insuficiência coronariana aguda e hipertensão arterial, caracterizadores de quadro de emergência, internação esta negada pela empresa Ré, operadora de plano de Saúde, ao qual a Autora se associou em 20 de novembro de 2012.

2. A Empresa Ré, em sua contestação de fls. 32/40, alega, em síntese, a fim de furtar-se de sua responsabilidade, que primeiramente a Autora não possuía quadro de emergência, tanto é que não foi necessário a realização de qualquer procedimento cirúrgico emergencial, tendo sido concedida alta em 28/04/2012, e segundo que se trata de doença preexistente, portanto, não coberta pelo plano, por não ter sido atingido a carência de 24 meses previsto no seu contrato, na cláusula 11a, item 4, do contrato anexado pela Ré (doc.2).

3. Todos os argumentos utilizados pela empresa ré não tem o condão de afastar o direito da Autora, lastreado no contrato assinado e nas Leis 000.656/0008 e 8.078/0000. Senão vejamos.

4. Primeiramente, cabe esclarecer que a Autora, em momento algum, ao contrário do que afirma a empresa Ré em sua peça de resposta, ajuizou a presente medida para que fosse realizada cirurgia, mas tão somente para que fosse autorizada sua internação no Hospital credenciado pelo Plano de Saúde e assim fossem tomadas todas as medidas necessárias à sua recuperação, inclusive procedimentos cirúrgicos se necessários fossem.

5. Oportuno lembrar que estado de saúde de urgência ou emergência não significa obrigatoriamente a necessidade de intervenção cirúrgica, uma vez que em muitos casos somente a internação hospitalar com a adoção dos procedimentos médicos adequados já são suficientes para estabilizar o quadro clínico do paciente.

6. A situação em que se encontrava a Autora era de emergência, como podemos observar do atestado médico de fls. 23, que claramente explicita que a autora possuía úlcera péptica duodenal, insuficiência coronariana aguda e hipertensão arterial, sendo, pois, necessária sua internação imediata.

7. Vale ressaltar que em casos de emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas, conforme estabelece a Lei 000656/0008 e o próprio contrato de adesão, cláusula 8a, item a, como se constata de fls. 18/1000.

8. Cabe, no caso, à Empresa Ré provar que o estado de saúde da Autora não era emergencial, sendo certo que ao negar autorização para internação sob a alegação de tratar-se de doença preexistente não coberta pelo seguro em razão do não ter sido cumprido o prazo de carência demonstra total irresponsabilidade e descaso com o direito do consumidor que aderiu ao plano e cumpriu com suas obrigações.

000. Ademais, mesmo que não se tratasse de situação de emergência, certo é que a Autora cumpriu o prazo máximo de 6 meses previsto no contrato de adesão n. 21.00038 ao qual aderiu (fls. 18/1000), cláusula 8ª, item b, não havendo qualquer estipulação contratual para a hipótese de doença ou lesão preexistente, pelo que não pode a Empresa Ré alegar que o prazo para atendimento a doenças e lesões preexistentes é de 24 meses, com base em contrato ao qual a Autora não aderiu (fls. 42/44), conforme se verifica pela numeração deste que é diferente daquele existente do da proposta de adesão (fls.14).

10. Cumpre ressalvar que quando da assinatura do contrato em tela já se encontrava em vigor a Lei 000.656/0008 que em seu art. 11 dispõe o seguinte:

"Art 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor."

11. Acontece que o contrato firmado pela Autora não previa qualquer prazo de carência para a hipótese de doença preexistente, mas tão somente os prazos definidos na cláusula 8ª do instrumento acostado às fls. 18/1000, pelo que o prazo de carência, mesmo para situações de doença preexistente, é de no máximo 180 dias.

12. A Lei 000.656/0008 apenas veda que o prazo de carência para a hipótese de doença preexistente supere 24 meses, sendo possível, pois, que o contrato estipule prazo menor, mais nunca maior, sob pena de nulidade deste por afrontar à preceito de ordem pública.

13. Sendo, pois, o contrato omisso quanto à previsão de carência para doenças preexistentes, deve-se entender que não há carência a ser cumprida, valendo os prazos estipulados no contrato para as hipóteses nele aventadas.

14. Por outro lado, como ressalva o art. 11 da Lei 000.656/0008, cabe à empresa operadora provar que trata-se de doença preexistente do qual o contratante tinha conhecimento, a fim de excluir a Autora da cobertura do plano de saúde.

15. Assim sendo, na remota hipótese de V. Exa. entender que a Autora não cumpriu o prazo de carência, o que se admite unicamente por amor ao debate jurídico, certo é que incumbirá à empresa ré no decorrer da instrução provar que a Autora é portadora de doença preexistente e que tinha conhecimento de tal condição quando da assinatura do contrato.

16. Quanto às afirmações da Empresa Ré de que o Código do Consumidor vem sido utilizado de forma indiscriminada e com fins aventureiros, não pode prosperar, já que a Lei Consumerista foi criada com base na Constituição da República e com o fim de amparar o consumidor, parte hipossuficiente da relação de consumo.

17. A jurisprudência é pacífica em nossos tribunais considerando consumidor, para os fins da Lei 8.078/0000, o associado na qualidade de titular de plano de saúde. E, esta referida lei, através do artigo 6º, inciso VII, institui a inversão do ônus da prova, como direito básico do consumidor. Assim, cabe a empresa ré provar sua inocência, visto que a autora é consumidora, parte mais vulnerável na relação de consumo.

18. Em relação aos danos morais, estes são absolutamente cabíveis no processo em epígrafe. Conforme o entendimento do ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri, a aflição e o desequilíbrio são pressupostos necessários à indenização por danos morais. Não há nenhuma dúvida de que a situação exposta na exordial agravou o sofrimento psicológico e físico da Autora.

1000. Sobre a matéria podemos citar um acórdão do STJ:

“A indenização por dano moral objetiva atenuar o sofrimento, físico e psicológico, decorrente do ato danoso, que atinge aspectos íntimos e sociais da personalidade humana.”(AGA 276671/SP-3ª Turma do STJ – Ministro Carlos Alberto Menezes – 04/04/200).

20. Assim, observa-se claramente que as alegações da Ré ficam totalmente destituídas de fundamentos jurídicos. Deve a mesma agir conforme as leis supra citadas, respeitando especialmente a Lei 000.656/0008 que em seu artigo 12 exige que o plano que incluir internação, deve cobri-la sem limites, incluindo também as demais despesas indispensáveis ao tratamento do doente.

21. Diante do exposto, é a presente para requerer a V. Exª a rejeição das alegações da parte Ré em sua peça contestatória e, assim, confirmar os pedidos requeridos na peça inicial.

Nestes Termos,

Pede Deferimento.

Rio de Janeiro, 06 de agosto de 2012.

Renata Sarmento Pereira

Estagiária/DPGE

Mat: 21168/01

OAB/RJ 110.700-E

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