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[MODELO] Réplica – Discussão sobre prazo de carência e cobertura de doenças em plano de saúde

EXMO SR.DR.JUIZ DE DIREITO DA 48ªVARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL

Processo nº 2002.001.058863-5

DEUSDEMIA NICOLAU CALDEIRA, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Obrigação de Prestação de Serviço com Antecipação de Tutela e Danos Morais ajuizada em face de ASSIM – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTEGRADA, vem, por intermédio da Defensoria Pública apresentar

RÉPLICA

à Contestação de fls.37/102, aduzindo, para tanto, o que segue.

A demanda versa sôbre contrato de prestação de assistência médico-hospitalar – plano de saúde – oferecido pela ré e contratado pela autora.

A autora possuía vínculo contratual com o Plano de Assistência Médica Miller Ltda, cuja saúde financeira não correspondia ao serviço que pretendia prestar. Já havia ultrapassado o período carencial de 24 (vinte e quatro meses). Decidiu, então, contratar a empresa ré, tendo em vista que seu corretor confirmou-lhe a compra do período carencial .

Cabe a observação que, semelhante proposta era e é usual quando da oferta de adesão a planos de saúde.

O único documento assinado e fornecido à autora é o de fls.14.

O documento de fls.17, contém assinatura que, em exame meramente superficial, não apresenta os mesmos traços da assinatura oposta nos demais documentos.

Alguns meses após a assinatura do contrato, a autora necessitando realizar uma cirurgia de varizes nos membros inferiores, teve o seu pedido negado, com base em dois fundamentos, os mesmos que sustentam a peça de contestação, amparados em vasta jurisprudência:

  1. prazo de carência não cumprido para o pedido em tela
  2. cirurgia relativa a patologia pré-existente, fora, portanto, da cobertura contratual

PRAZO DE CARÊNCIA

Cumpre inicialmente ressaltar que a matéria dos autos não diz respeito à validade ou não do prazo carencial inserido nos contratos de plano de saúde. Mesmo porque a Lei 000656/0008 expressamente discorre sobre os diferentes prazos de carência.

Discute-se a regra da vinculação da publicidade disposta nos arts.30 e 48 do Codigo de Defesa do Consumidor.

Cuida-se, portanto, de saber se a empresa ré , efetivamente vendeu seu plano de saúde sem prazo de carência.

Segundo relato da autora, o corretor da ré que dirigiu-se a sua residência, informou que o contrato seria celebrado sem prazo de carência, prática essa utilizada por vários Planos de Saúde a fim de atrair consumidores que já houvesse ultrapassado o prazo de 24 meses em outros planos.

O documento de fls.17, que trata das Condições Gerais do Contrato , afigura-se como ponto controverso uma vez que, segundo a autora, não foi por ela assinado, não sendo, portanto, de seu conhecimento.

Da indiscutível incidência de relação de consumo e dos princípios de ordem pública como a concepção social do contrato, a vulnerabilidade do consumidor e a importância da boa fé, temos que qualquer publicidade que leve o contratante a entender que estará isento do cumprimento de carências ou de qualquer outra restrição contratual, vinculará a empresa ré, mesmo que o contrato disponha de maneira diferente.

As restrições contratuais , ainda que sejam as permitidas em lei, em obediência ao princípio da boa fé, deverão ser claramente informadas sob pena de , assim não procedendo, vincular a empresa contratada nos termos dos arts.46 e 54 § 4º do CDC e do art.16 da Lei 000656/0008.

DA COBERTURA DE TODAS AS ESPÉCIES DE DOENÇAS

A partir da Lei 000.656/0008, o legislador reiterou o entendimento já pacificado pela exegese da legislação existente, quanto à obrigatoriedade de cobertura da totalidade das doenças relacionadas pela Organização Mundial de Saúde. O que o art.12 da referida lei autoriza é o oferecimento de planos segmentados, ou seja, que compreendam algumas modalidades de atendimento, mas dentro desses segmentos persiste a obrigatoriedade de cobertura total das doenças.

Não é demais enfatizar que o segurado, ao contratar um seguro de assistência privada à saúde, tem a expectativa que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Nesse sentido , a expectativa legítima do consumidor encontra amparo nos arts.18§ 6º III e 20 § 2º do CDC.

Somam-se aos fundamentos acima , a própria natureza aleatória do contrato de seguro, que não comporta semelhante restrição em favor do fornecedor , contrariando, assim, as normas dos incisos IV e § 1º do art.51 da lei consumerista.

Definem-se como doenças pré-existentes aquelas que o consumidor sabia ser portador à época da contratação .

Ora, alega o Contestante, que teria feito as perguntas à autora sobre os seus antecedentes clínicos , sem qualquer resposta positiva.

Incumbe à empresa prestadora do seguro saúde realizar os exames médicos de admissão ao plano, exatamente para constatar a existência ou não de patologias graves que possam implicar em alteração da faixa contributiva do contratante. Entretanto, as referidas seguradoras preferem não Ter o custo das perícias médicas, e quando, solicitadas, negar a prestação da assistência médica sob alegação de pré-existência do quadro clínico.

Consoante disposto no art.11 da Lei 000.656/0008, o ônus da prova acerca da pré-existência da doença é da seguradora. Esta última não realizou qualquer exame clínico ao admitir a autora como beneficiária de seus serviços. O consumidor leigo não entende de patologias médicas, não pode ser obrigado a fornecer informações que desconhece.

Importante, inclusive, ressaltar a existência de posicionamento jurisprudencial no sentido de que ¨toda dúvida razoável , em contratos de seguro, deve ser dirimida a favor do beneficiário¨ (TJSP – AI 258.113-7 –3ªC.-Rel. Alfredo Migliore – j.em 02.05.0005). Estipula, ainda, o art.47 do CDC que ¨as cláusulas contratuais serão interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.¨

Ante as razões acima, comprovada a má-fé contratual da empresa prestadora do seguro saúde, primeiramente por propaganda

enganosa ao vender seu plano com a compra do período de carência da autora já cumprido em outro plano assistencial; em segundo lugar pelo descumprimento das disposições legais e à natureza social e aleatória do contrato em tela, visando desonerar-se da obrigação da prestação do serviço, confiante na demora da decisão e na conseqüente impunidade, CONFIGURADO O DANO MORAL SOFRIDA PELA AUTORA, dano esse que reclama seu imediato ressarcimento .

Reitera, pois, os pedidos constantes da petição inicial, requerendo, desde já a sua procedência.

Termos em que

Pede Deferimento.

Rio de Janeiro, 02 de setembro de 2002.

Lina Vilalva

advogado teresina-PI

Mat.816.0000000007

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