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[MODELO] Relação de Remunerações de Contribuições para Certidão de Tempo de Contribuição

ANEXO XXXI

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

RELAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES DE CONTRIBUIÇÕES

REFERENTE À CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO Nº ___, DE ___/___/____.

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

MATRÍCULA:

NOME DA MÃE:

DATA DE NASCIMENTO:

DATA DE INÍCIO DA CONTRIBUIÇÃO/ADMISSÃO:

DATA DA EXONERAÇÃO:

PIS/PASEP

CPF:

Mês

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Ano:

Valor

Valor

Valor

Valor

Valor

JANEIRO

FEVEREIRO

MARÇO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

LOCAL/DATA:

CARIMBO, MATRÍCULA E ASSINATURA DO SERVIDOR RESPONSÁVEL:

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLOGO o presente documento e declaro que as informações nele constantes correspondem à verdade.

Local e data: _______________________

______________________________________________

Carimbo e assinatura do dirigente da unidade gestora

do Regime Próprio de Previdência Social

ESTE DOCUMENTO NÃO CONTÉM EMENDAS NEM RASURAS

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