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[MODELO] Ratificação de Informações para Segurado Especial – Comunicado

ANEXO XL

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

Termo de Comunicação de Ratificação

Local e data: _____________________________________, _____/_____/_______.

Filiado: ____________________________________________________________________________________________

NIT: _________________________________

Comunicamos que, conforme solicitação, foram ratificadas no Cadastro Nacional de Informações Social – CNIS as informações do(s) período(s) abaixo, provenientes das bases governamentais, e que a caracterização da condição de segurado especial no(s) período(s) ratificado(s) estará sujeita a não constatação de informações que descaracterizem essa condição, quando do reconhecimento do direito.

Requerimento

Tipo: Períodos das Bases de CAFIR e SEAP

Período(s) Ratificado(s)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________

Situação: ___________________ (Positivo ou Negativo)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________

Situação: ___________________ (Positivo ou Negativo)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________

Situação: ___________________ (Positivo ou Negativo)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________

Situação: ___________________ (Positivo ou Negativo)

Data de Início: _____/_____/_______ Data Fim: _____/_____/_______

Base Governamental: ____________________ (CAFIR ou SEAP)

NIRF (quando CAFIR) ou RGP (quando SEAP): ___________________

Situação: (Positivo ou Negativo)

Protocolo: __________________________

Ação: Ratificar

Estou ciente de que as informações acima referenciadas foram ratificadas mediante a minha confirmação na condição de segurado especial. Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Agência da Previdência Social _______________________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________________________

CEP: ___________________________________________________________________________________________________________

Ciente em _____/_____/_______

_________________________________________________________________________________

Assinatura do Filiado

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