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[MODELO] Por favor, forneça todas as informações necessárias para que eu possa pensar em um título para a petição.

ANEXO IV

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

PROCURAÇÃO

ESP/NB:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL

IDENTIDADE

Residente na

CPF

PROFISSÃO

RUA/AVENIDA/PRAÇA

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE/ESTADO/CEP

nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a).

NOME COMPLETO DO PROCURADOR

NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL

IDENTIDADE

Residente na

CPF

PROFISSÃO

RUA/AV./PRAÇA

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE/ESTADO/CEP

a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:

INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

( ) Incapacitado de locomover-se ou portador de moléstia contagiosa,

( ) Ausente (viagem dentro país ou exterior) período ______________

( ) Residência no exterior (indicar o país ________________)

com fins específicos de:

INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

Comprovação de vida junto a rede bancária.

Cadastro de Senha para informações previdenciárias pela internet.

Requerimentos diversos.

_______________________________________

LOCAL E DATA

________________________________________

ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente Procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.

Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos arts. 171 e 299, ambos do Código Penal.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO PROCURADOR

CÓDIGO PENAL

Art. 171. Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.

Art. 299. Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

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