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[MODELO] Pedido de Cálculo de Contribuição em Atraso – IN Nº 77/INSS

ANEXO L

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

REQUERIMENTO PARA CÁLCULO DE CONTRIBUIÇÃO EM ATRASO

PROTOCOLO (USO INSS)

1 – INFORMAÇÕES BÁSICAS

Nome:

Data de Nascimento:

Nome da mãe:

Telefone:

Endereço:

CEP:

NIT (PIS/PASEP/CI/SUS):

CPF:

Nº Carteira de Identidade:

Data de Emissão:

Órgão Expedidor:

Nº Carteira de Trabalho:

Série:

Data de Emissão:

2 – FINALIDADE DO CÁLCULO

( ) CONTAGEM NO RGPS (Indenização/Retroação de DIC)

( ) CONTAGEM RECÍPROCA – CTC

3 – COMPETÊNCIAS PARA CÁLCULO/ATIVIDADE EXERCIDA

___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________

___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________

___/_______ a ___/_______ – Atividade:____________________________________________

4 – DOCUMENTOS APRESENTADOS

( ) Documentos pessoais (Carteira de Trabalho e Previdência Social – CTPS, identidade, CPF, título de eleitor, certidão de nascimento ou casamento)

( ) Declaração fornecida pela empresa, devidamente assinada e identificada por seu responsável, acompanhada de original ou cópia autenticada da Ficha de Registro de Empregados ou do Livro de Registros de Empregados, onde conste o referido registro do trabalhador

( ) Contracheque ou recibo de pagamento contemporâneos aos fatos que se pretende comprovar

( ) Certificado de sindicato ou órgão gestor de mão-de-obra que agrupa trabalhadores avulsos

( ) Contrato Social e alterações / Registro de Firma Individual

( ) Guias de recolhimentos de contribuição de contribuinte individual

( ) Comprovante de inscrição de contribuinte individual

( ) Documentos comprobatórios de atividade rural (Bloco de notas, IR, etc)

( ) Outros documentos. Especificar:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O requerente fica ciente que:

1. Estará sujeito ao pagamento das diferenças e acréscimos legais devidos, caso a Previdência Social constate, a qualquer momento, que o recolhimento foi efetuado em desacordo com a finalidade descrita, com os procedimentos do sistema ou legislação aplicável ao cálculo de contribuições em atraso.

2. Qualquer declaração falsa ou diversa da escrita sujeitará o declarante à pena prevista no art. 299 do Código Penal.

Local e data:

_______________________, ___/___/___

Assinatura:

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