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[MODELO] PARECER MÉDICO INSS – Modelo Completo

ANEXO V

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

PARECER MÉDICO / MEDICAL REPORT

1. Dados relativos ao examinado / Information regarding the examined

Segurado / Insured dependente / dependent

Nome e sobrenome / Name and Surname:

Nome do pai / Father’s name:

Data / Date:

Sexo / Sex:

Escolaridade / Education :

Número de inscrição no Brasil (NIT) / Registration number in Brazil (NIT):

Endereço na data da solicitação / Address on the date of the request:

Documento de Identidade (tipo e número) Brasil / Document of Identity (type and number):

Ocupação Laboral (descrever) / Labor Occupation (describe):

Código Internacional da Ocupação Laboral / International Code of Labor Occupation:

Data do último dia trabalhado (DUT) / Date of last day worked:

2. Antecedentes pessoais e familiares / Personal an family history

3. Antecedentes Laborais / Employment Background

4. Histórico da Doença Atual / Current Disease history

Data do Início da Doença (DID) (dd/mm/aaaa) / Date of Onset of Disease (mm/dd/yyyy):

5. Exame Físico Geral / General Physical Examination

Observações Objetivas / Objective Observations:

Estado Geral / General Condition:

Altura / Height: Peso / weight:

Pressão Arterial / Blood Pressure: Pulso / Pulse:

Aspecto geral / General Prospect:

Biotipo (brevilineo, normolineo, longelineo) / Body Type (slim, average, elongated):

Marcha / March:

Coloração da pele e das mucosas / Staining of the skin and mucous:

Exame Físico / Physical Examination:

6. Exames Complementares Apresentados / Complementary Tests Presented

7. Exames Complementares Solicitados / Complementary Tests Requested

8. Diagnóstico(s) clínico(s) fundamentado(s) / Clinical Diagnosis Based

Diagnóstico principal / Main Diagnosis: CID 10:

Diagnóstico(s) secundário(s) / Secondery Diagnosis: CID 10:

9. Considerações sobre a incapacidade para o trabalho / Considerations about incapacity for work

Há incapacidade para o trabalho: sim/não / There is incapacity for work: yes/no

Em caso afirmativo, qual a data do início da incapacidade (DII): dd/mm/aaaa

If so, what is the date of onset of disability: mm/dd/yyyy

Há incapacidade temporária: sim/não / There is temporary disability: yes/no

Há incapacidade permanente para a ocupação habitual: sim/não

There is permanent disability for the usual occupation: yes/no

Em caso afirmativo, há indicação de reabilitação profissional? sim/não

If so, is there indication of professional rehabilitation?: yes/no

Há incapacidade permanente para todas as ocupações: sim/não

There is permanent disability for all occupations: yes/no

Há incapacidade permanente para todas as ocupações com necessidade de ajuda de terceiros: sim/não

There is permanent disability for all occupations and need help from others: yes/no

Incapacidade decorrente de acidente do trabalho: sim/não

Disability due to accident at work: yes/no

Incapacidade decorrente de enfermidade/doença ocupacional: sim/não

Disability due to illness/occupational disease: yes/no

10.

Há necessidade de uma nova avaliação clinica? Em caso positivo, qual a data sugerida?

There is need for further clinical evaluation? If so, what is the suggested date?

11.

Outras observações / Other observations

12. MÉDICO QUE EMITE O PARECER / PHYSICIAN THAT ISSUES THE REPORT

Nome e sobrenome / Name and surname

Endereço / Address

Realizado em / Accomplished in

Data / Date

Assinatura / Signature

Endereço eletrônico / E-mail address

Telefone / Phone Number

Data / Date :

___________________________________________________

Assinatura do examinado

Signature of the examined

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