[MODELO] PARECER MÉDICO INSS – Modelo Completo

Nome e sobrenome / Name and Surname:

Nome do pai / Father’s name:

Data / Date:

Sexo / Sex:

Escolaridade / Education :

Número de inscrição no Brasil (NIT) / Registration number in Brazil (NIT):

Endereço na data da solicitação / Address on the date of the request:

Documento de Identidade (tipo e número) Brasil / Document of Identity (type and number):

Ocupação Laboral (descrever) / Labor Occupation (describe):

Código Internacional da Ocupação Laboral / International Code of Labor Occupation:

Data do último dia trabalhado (DUT) / Date of last day worked:

Data do Início da Doença (DID) (dd/mm/aaaa) / Date of Onset of Disease (mm/dd/yyyy):

Observações Objetivas / Objective Observations:

Estado Geral / General Condition:

Altura / Height: Peso / weight:

Pressão Arterial / Blood Pressure: Pulso / Pulse:

Aspecto geral / General Prospect:

Biotipo (brevilineo, normolineo, longelineo) / Body Type (slim, average, elongated):

Marcha / March:

Coloração da pele e das mucosas / Staining of the skin and mucous:

Exame Físico / Physical Examination:

Diagnóstico principal / Main Diagnosis: CID 10:

Diagnóstico(s) secundário(s) / Secondery Diagnosis: CID 10:

Há incapacidade para o trabalho: sim/não / There is incapacity for work: yes/no

Em caso afirmativo, qual a data do início da incapacidade (DII): dd/mm/aaaa

If so, what is the date of onset of disability: mm/dd/yyyy

Há incapacidade temporária: sim/não / There is temporary disability: yes/no

Há incapacidade permanente para a ocupação habitual: sim/não

There is permanent disability for the usual occupation: yes/no

Em caso afirmativo, há indicação de reabilitação profissional? sim/não

If so, is there indication of professional rehabilitation?: yes/no

Há incapacidade permanente para todas as ocupações: sim/não

There is permanent disability for all occupations: yes/no

Há incapacidade permanente para todas as ocupações com necessidade de ajuda de terceiros: sim/não

There is permanent disability for all occupations and need help from others: yes/no

Incapacidade decorrente de acidente do trabalho: sim/não

Disability due to accident at work: yes/no

Incapacidade decorrente de enfermidade/doença ocupacional: sim/não

Disability due to illness/occupational disease: yes/no

Há necessidade de uma nova avaliação clinica? Em caso positivo, qual a data sugerida?

There is need for further clinical evaluation? If so, what is the suggested date?

Outras observações / Other observations

Nome e sobrenome / Name and surname

Endereço / Address

Realizado em / Accomplished in

Data / Date

Assinatura / Signature

Endereço eletrônico / E-mail address

Telefone / Phone Number