[MODELO] Manutenção da Atividade de Segurado Especial – IN 77/INSS – Declaratório
ANEXO XXXVI
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
| MANUTENÇÃO DA ATIVIDADE DE SEGURADO ESPECIAL | |||||||||
| ANO: | |||||||||
| Dados da entidade representativa: | |||||||||
| Nome completo: | |||||||||
| CNPJ: | |||||||||
| Endereço: | |||||||||
| Identificação do segurado especial: | |||||||||
| NIT: | |||||||||
| Nome completo: | CPF: | ||||||||
| Nome da mãe: | Data de nascimento: | ||||||||
| Declaração Anual – Segurado Especial – Titular e Componentes | |||||||||
| Confirma condição de Segurado Especial para o ano de | SIM | NÃO | |||||||
| NIT | Nome | Grupo Familiar/
Grau de Parentesco/ Confirmação |
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| Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.
Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal. As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário. |
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| Nome do funcionário emissor: | |||||||||
| CPF do funcionário emissor: | |||||||||
| Local/data: | |||||||||
| Assinatura do Segurado | |||||||||
