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[MODELO] Manutenção da Atividade de Segurado Especial – IN 77/INSS – Declaratório

ANEXO XXXVI

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

MANUTENÇÃO DA ATIVIDADE DE SEGURADO ESPECIAL

ANO:

Dados da entidade representativa:

Nome completo:

CNPJ:

Endereço:

Identificação do segurado especial:

NIT:

Nome completo:

CPF:

Nome da mãe:

Data de nascimento:

Declaração Anual – Segurado Especial – Titular e Componentes

Confirma condição de Segurado Especial para o ano de

SIM

NÃO

NIT

Nome

Grupo Familiar/

Grau de Parentesco/

Confirmação

Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.

Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal.

As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário.

Nome do funcionário emissor:

CPF do funcionário emissor:

Local/data:

Assinatura do Segurado

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