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[MODELO] Inscrição Segurado Especial – Dados Completos

ANEXO XXXV

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

INSCRIÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL

Preencha os campos abaixo com o maior número possível de informações

Nome completo:

CPF:

Data de nascimento:

Identidade:

Emissor:

UF:

Nome completo da mãe:

CTPS:

Série:

UF:

CNH:

Título de eleitor:

Carteira de marítimo:

Emissão:

Passaporte:

Série:

Emissão:

Validade:

Tipo de Certidão:

Termo:

Livro:

Folha:

Cartório:

Data do registro:

Data da emissão da segunda via:

Nome completo do pai:

Estado civil:

Sexo:

Nacionalidade:

Data da chegada ao país:

País de nascimento:

Município de nascimento:

Data da emancipação:

CEP:

Tipo de logradouro:

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro:

UF:

Município:

Telefone:

Celular:

Email:

Dados específicos do segurado especial

Forma de exercício da atividade:

Individual:

Economia familiar:

Condição do segurado no grupo familiar:

Titular:

Componente:

Tipo de ocupação:

Forma de ocupação:

Dados da terra ou embarcação:

Nome do proprietário:

CPF do proprietário:

CNPJ do proprietário:

CEI do proprietário:

Entidade emissora da inscrição:

CNPJ entidade emissora da inscrição:

Nome do funcionário emissor:

CPF do funcionário emissor:

Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.

Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal.

As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário.

Local/data:

Assinatura do segurado

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