[MODELO] Inscrição Segurado Especial – Dados Completos
ANEXO XXXV
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
| INSCRIÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL | |||||||||||||||||
| Preencha os campos abaixo com o maior número possível de informações | |||||||||||||||||
| Nome completo: | CPF: | ||||||||||||||||
| Data de nascimento: | Identidade: | Emissor: | UF: | ||||||||||||||
| Nome completo da mãe: | |||||||||||||||||
| CTPS: | Série: | UF: | CNH: | ||||||||||||||
| Título de eleitor: | Carteira de marítimo: | Emissão: | |||||||||||||||
| Passaporte: | Série: | Emissão: | Validade: | ||||||||||||||
| Tipo de Certidão: | Termo: | Livro: | Folha: | ||||||||||||||
| Cartório: | Data do registro: | ||||||||||||||||
| Data da emissão da segunda via: | |||||||||||||||||
| Nome completo do pai: | |||||||||||||||||
| Estado civil: | Sexo: | Nacionalidade: | |||||||||||||||
| Data da chegada ao país: | País de nascimento: | ||||||||||||||||
| Município de nascimento: | Data da emancipação: | ||||||||||||||||
| CEP: | Tipo de logradouro: | ||||||||||||||||
| Logradouro: | Número: | ||||||||||||||||
| Complemento: | Bairro: | ||||||||||||||||
| UF: | Município: | ||||||||||||||||
| Telefone: | Celular: | Email: | |||||||||||||||
| Dados específicos do segurado especial | |||||||||||||||||
| Forma de exercício da atividade: | Individual: | Economia familiar: | |||||||||||||||
| Condição do segurado no grupo familiar: | Titular: | Componente: | |||||||||||||||
| Tipo de ocupação: | Forma de ocupação: | ||||||||||||||||
| Dados da terra ou embarcação: | |||||||||||||||||
| Nome do proprietário: | |||||||||||||||||
| CPF do proprietário: | CNPJ do proprietário: | ||||||||||||||||
| CEI do proprietário: | |||||||||||||||||
| Entidade emissora da inscrição: | |||||||||||||||||
| CNPJ entidade emissora da inscrição: | |||||||||||||||||
| Nome do funcionário emissor: | |||||||||||||||||
| CPF do funcionário emissor: | |||||||||||||||||
| Sujeito à Lei nº 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto nº 3.048, de 6 de maio de 1999.
Declaro serem verídicas as informações acima por mim prestadas, sob pena de incursão no art. 299 do Código Penal. As informações acima prestadas têm caráter declaratório, ressalvado o direito do INSS solicitar comprovação das mesmas sempre que necessário. |
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| Local/data:
Assinatura do segurado |
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