[MODELO] Formulário de Acolhimento Institucional – IN 77 de 21/01/2015
ANEXO XVII
INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015
GUIA PARA ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL ( ) FAMILIAR ( ) Nº _________
NOME DA CRIANÇA/ADOLESCENTE: |
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO |
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE PRESUMIDA: |
NOME DA MÃE: |
NOME DO PAI: |
NOME DO RESPONSÁVEL, CASO NÃO VIVA COM OS PAIS: |
ENDEREÇO DOS PAIS OU RESPONSÁVEL: RUA/AVENIDA: Nº CEP: BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO: CIDADE: UF: PONTO DE REFERÊNCIA: FONE RESIDENCIAL: CELULAR: |
DADOS DO ACOLHIMENTO: |
LOCAL: |
DATA: HORA: |
INTEGRA GRUPO DE IRMÃOS: SIM ( ) NÃO ( ); SE SIM, QUANTOS? |
ALGUM ACOLHIDO? SIM ( ) NÃO ( ) |
SE SIM, LOCAL(IS) DE ACOLHIMENTO: |
RECEBIDO POR: _____________________________________ ________________________ NOME DO FUNCIONÁRIO ASSINATURA |
MEDIDA(S) PROTETIVA(S) APLICADA(S): |
À CRIANÇA/ADOLESCENTE ( ): |
À FAMÍLIA ( ): |
DOCUMENTAÇÃO, SE SIM ESPECIFICAR: ( ) DNV; ( ) CERT. NASC.; ( ) BOLETIM OCORRÊNCIA; ( ) CART. IDENT.; ( ) CART. VACINA; ( ) ATEND. MÉDICO; ( ) CRECHE; ( ) ESCOLA; ( ) ENCAMINHAMENTO CONSELHO TUTELAR; ( ) OUTROS |
FAZ USO DE MEDICAMENTO(S)? SIM ( ) NÃO ( ) SE SIM, QUAL(IS): |
PARENTES OU TERCEIROS INTERESSADOS EM TÊ-LOS SOB GUARDA: RUA/AVENIDA: Nº CEP: BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO: CIDADE: UF: PONTO DE REFERÊNCIA: FONE RESIDENCIAL: CELULAR: |
RUA/AVENIDA: Nº CEP: BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO: CIDADE: UF: PONTO DE REFERÊNCIA: FONE RESIDENCIAL: CELULAR: |
MOTIVOS DA RETIRADA OU DA NÃO REINTEGRAÇÃO AO CONVÍVIO FAMILIAR: |
SOLICITANTE DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR: |
NOME/FUNÇÃO: |
TELEFONE INSTITUCIONAL: CELULAR: |
RELATÓRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM ( ) NÃO ( ) Nº DE FOLHAS ( ) |
PARECER DA EQUIPE TÉCNICA: |
RESPONSÁVEL PELO PARECER: MATRÍCULA: |
RELATÓRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM ( ) NÃO ( ) Nº DE FOLHAS ( ) |
DESPACHO DA AUTORIDADE JUDICIÁRIA: |
LOCAL/DATA: _____/______/______ ____________________________________ JUIZ |