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[MODELO] Formulário de Acolhimento Institucional – IN 77 de 21/01/2015

ANEXO XVII

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

GUIA PARA ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL ( ) FAMILIAR ( ) Nº _________

NOME DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE PRESUMIDA:

NOME DA MÃE:

NOME DO PAI:

NOME DO RESPONSÁVEL, CASO NÃO VIVA COM OS PAIS:

ENDEREÇO DOS PAIS OU RESPONSÁVEL:

RUA/AVENIDA: Nº CEP:

BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO:

CIDADE: UF:

PONTO DE REFERÊNCIA:

FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

DADOS DO ACOLHIMENTO:

LOCAL:

DATA: HORA:

INTEGRA GRUPO DE IRMÃOS: SIM ( ) NÃO ( ); SE SIM, QUANTOS?

ALGUM ACOLHIDO? SIM ( ) NÃO ( )

SE SIM, LOCAL(IS) DE ACOLHIMENTO:

RECEBIDO POR: _____________________________________ ________________________

NOME DO FUNCIONÁRIO ASSINATURA

MEDIDA(S) PROTETIVA(S) APLICADA(S):

À CRIANÇA/ADOLESCENTE ( ):

À FAMÍLIA ( ):

DOCUMENTAÇÃO, SE SIM ESPECIFICAR:

( ) DNV; ( ) CERT. NASC.; ( ) BOLETIM OCORRÊNCIA; ( ) CART. IDENT.;

( ) CART. VACINA; ( ) ATEND. MÉDICO; ( ) CRECHE; ( ) ESCOLA;

( ) ENCAMINHAMENTO CONSELHO TUTELAR; ( ) OUTROS

FAZ USO DE MEDICAMENTO(S)? SIM ( ) NÃO ( )

SE SIM, QUAL(IS):

PARENTES OU TERCEIROS INTERESSADOS EM TÊ-LOS SOB GUARDA:

RUA/AVENIDA: Nº CEP:

BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO:

CIDADE: UF:

PONTO DE REFERÊNCIA:

FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

RUA/AVENIDA: Nº CEP:

BAIRRO: APTO.: EDIFÍCIO:

CIDADE: UF:

PONTO DE REFERÊNCIA:

FONE RESIDENCIAL: CELULAR:

MOTIVOS DA RETIRADA OU DA NÃO REINTEGRAÇÃO AO CONVÍVIO FAMILIAR:

SOLICITANTE DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR:

NOME/FUNÇÃO:

TELEFONE INSTITUCIONAL: CELULAR:

RELATÓRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM ( ) NÃO ( ) Nº DE FOLHAS ( )

PARECER DA EQUIPE TÉCNICA:

RESPONSÁVEL PELO PARECER: MATRÍCULA:

RELATÓRIOS/DOCUMENTOS ANEXADOS: SIM ( ) NÃO ( ) Nº DE FOLHAS ( )

DESPACHO DA AUTORIDADE JUDICIÁRIA:

LOCAL/DATA: _____/______/______ ____________________________________ JUIZ

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