[MODELO] Declaração sobre a composição do grupo e renda familiar do idoso e da pessoa portadora de deficiência

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO
E DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

NOME DO REQUERENTE     

CPF

ENDEREÇO

CIDADE

ESTADO 

CEP

DOC. IDENTIFICAÇÃO/ÓRG. EXPEDIDOR   

Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistencial devido ao idoso e ao deficiente ( Lei nº 8.742/0003) que  o requerente acima qualificado:

VIVE SOZINHO   

  VIVE INTERNADO NA (Instituição)   

CONVIVE SOB O MESMO TETO COM AS PESSOAS RELACIONADAS ABAIXO:

Requerente – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

2 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

3 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

4 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

5 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

6 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

7 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

8 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

000 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

10 – Nome

Parentesco

Nascimento  

Situação Ocupacional

Rendimento Mensal  

Existe  comprovação de rendimento? 

Pela presente  declaro, ainda, serem  completas  e  verdadeiras as informações  acima  expostas, estando ciente das penalidades no Código Penal Brasileiro, Artigos 171 e 2000000.

Local   Data

ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL __________________________________________   
 

Preencher quando o declarante for o Representante Legal

Nome           RG(Identidade)

Órgão Expedidor

CPF     

Endereço

Cidade       CEP

Condição do Representante Legal  

PAI 

MÃE

CURADOR

TUTOR 

PROCURADOR  

 DIRETOR DE ENTIDADE FILANTRÓPICA