Dados do Ente Federativo

Ente Federativo:

CNPJ:

Endereço:

Dados do Exercente de Mandato Eletivo

Nome:

Função:

PIS/PASEP:

CPF:

RG:

Endereço residencial (completo):

Telefone:

Período: ____/____/____ a ____/____/____

O exercente de mandato eletivo acima qualificado declara, sob as penas da Lei, para fins de opção pela filiação na qualidade de segurado:

( ) facultativo;

( ) contribuinte individual; ou

( ) empregado.

Relativamente às competências relacionadas no “Discriminativo das Remunerações e dos Valores Recolhidos Relativos ao Exercente de Mandato Eletivo”, que não solicitou restituição e não optou por pleitear a filiação ao Regime Geral de Previdência Social – RGPS.

_________________, _____ de _______________ de ________

_____________________________________________________

Exercente de Mandato Eletivo