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[MODELO] Declaração de Mudança de Regime – RPPS – INSS

ANEXO XLI

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

DECLARAÇÃO DE MUDANÇA DE REGIME – RPPS

GOVERNO ESTADUAL/PREFEITURA MUNICIPAL _________

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

NOME DO SERVIDOR:

MATRÍCULA:

PIS/PASEP:

DATA DE NASCIMENTO:

CPF:

ADMISSÃO:

CARGO:

FILIAÇÃO:

Declaramos a fim de fazer prova junto ao INSS que o servidor acima foi:

Contratado

Regime

Data da alteração

Lei

Regime

……/……/……

…………….

……../………/………

…………..

…………

……/……/……

…………….

……../………/………

…………..

…………

……/……/……

…………….

……../………/………

…………..

…………

……/……/……

…………….

……../………/………

…………..

…………

……/……/……

…………….

……../………/………

…………..

…………

Observação: Nos casos em que nas certidões emitidas pelo Ente, houver informação de mais de um período de vinculação ao RGPS, deverá ser informado todas as datas e Leis de alteração.

_______

Em, ………de…………………..de………20……

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Assinatura do responsável e Carimbo

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Assinatura do chefe e Carimbo

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