[MODELO] Declaração de atividades exercidas em condições especiais – empresa, setor e atividades exercidas

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

INFORMAÇÕES SOBRE ATIVIDADES EXERCIDAS EM CONDIÇÕES ESPECIAIS

NOME DA EMPRESA

RAMOS DE ATIVIDADE QUE EXPLORA

RUA/AV.

Nº

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE

ESTADO

CEP

NOME SEGURADO

CP/CTPS

DENOMINAÇÃO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DO SEGURADO

SETOR ONDE EXERCIA ATIVIDADE DE TRABALHO

DURAÇÃO DA JORNADA DE TRABALHO

PERÍODO DA ATIVIDADE

LOCALIZAÇÃO E DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE TRABALHA ( utilizar no máximo 05 linhas)

ATIVIDADES QUE EXECUTA ( utilizar no máximo 05 linhas)

AGENTES NOCIVOS ( utilizar no máximo 03 linhas)

NO CASO DE EXPOSIÇÃO À AGENTE NOCIVO, A EMPRESA POSSUI LAUDO-PERICIAL    SIM  NÃO

INFORMAR SE A ATIVIDADE EXERCIDA COM EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS OCORRE DE MODO HABITUAL E
PERMANENTE,NÃO OCASIONAL, NEM INTERMITENTE ( utilizar no máximo 05 linhas)

CONCLUSÃO LAUDO ( INTEGRA OU SÍNTESE ) ( utilizar no máximo 06 linhas)

ESTA EMPRESA  SE RESPONSABILIZA, PARA  TODOS OS  EFEITOS, PELA  VERDADE  DA PRESENTE DECLARAÇÃO, CIENTE DE  QUE  QUALQUER   INFORMAÇÃO   FALSA  IMPORTA  EM  RESPONSABILIDADE  CRIMINAL NOS  TERMOS  DO   ART. 2000000 DO  CÓDIGO PENAL ESTANDO  SUJEITO  TAMBÉM  À   PENALIDADE  PREVISTA  NO  ART. 133  DA  LEI  Nº 8.212/0001  QUANDO NÃO MANTIVER LAUDO TÉCNICO ATUALIZADO OU QUANDO  EMITIR  ESTE  DOCUMENTO  EM  DESACORDO COMO  LAUDO TÉCNICO PERICIAL.

CGC OU MATRICULA DA EMPRESA NO INSS 

LOCAL   , DATA    ASSINATURA ___________________________________   

IDENTIDADE  QUALIFICAÇÃO 

INSTRUÇÕES

Quadro 1 – Preencher corretamente todos os campos de acordo com a informação  solicitada.
Quadro 2 – Descrição do local onde os serviços são realizados, onde deverá constar  os elementos necessários à caracterização de todos os ambientes em  que o segurado exerce as atividades no período trabalhado.
Quadro 3 – Descrição minuciosa das atividades executadas pelo segurado, onde  deverá conter pormenorizadamente todas as tarefas realizadas pelo mesmo, durante a jornada integral de trabalho.
Quadro 4 – Descrever todos os agentes nocivos existentes ao ambiente de trabalho,
a fonte e de que forma o segurado está exposto a este agente (contato, manipulação etc.) e informar o grau de intensidade, se for o caso. Se  houver exposição ao ruido em níveis variáveis, deverá, obrigatóriamente, ser informada a média do ruído durante a jornada integral de trabalho.

Obs.:   Para quem implementou as condições até 28.04.0005, deverá ser descrito se o  trabalho foi realizado em atividades profissionais perigosas, insalubres ou penosas, de modo habitual e permanente.

Quadro 5 – Se a exposição ao agente nocivo ou o exercício da atividade ocorre de  forma habitual e permanente, não ocasional nem intermitente, deverá ser informado, obrigatóriamente, se o segurado exerce exclusivamente, as funções descritas durante a jornada integral de trabalho; e/ou se no exercício de todas as funções o segurado está efetivamente exposto aos agentes nocivos ou associação de agentes descritos.
Quadro 6 – Informar obrigatóriamente se a empresa possui laudo que comprove as informações contidas neste documento.

IMPORTANTE: A INFORMAÇÃO SOBRE EXPOSIÇÃO A AGENTES NOCIVOS,
EM QUALQUER ÉPOCA, DEVERÁ SER CORROBORADA COM LAUDO TÉCNICO-PERICIAL.

Quadro 7 – Transcrever a íntegra ou síntese da conclusão do laudo. Objetivando  informação clara e precisa de que a efetiva exposição é ou não, prejudicial à saúde ou integridade física do trabalhador.
Quadro 8 – C GC da empresa ou matrícula no INSS: local e assinatura.

IMPORTANTE: ESTE DOCUMENTO É O QUE CONFIRMA A EFETIVA
EXPOSIÇÃO DO SEGURADO AOS AGENTES NOCIVOS OU O  EXERCÍCIO DAS  ATIVIDADES EM CONDIÇÕES ESPECIAIS PORTANTO, DEVERÁ CONTER TODAS AS INFORMAÇÕES   INDISPENSÁVEIS PARA A  CARACTERIZAÇÃO DO DIREITO AO    ENQUADRAMENTO, DEVENDO SER PREENCHIDO COM BASE NO LAUDO TÉCNICO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DO  TRABALHO.