[MODELO] Contra Razões de Apelação – Caso de Recusa de Internação de Emergência por Plano de Saúde

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL / RJ

Processo nº

, menor impúbere, neste ato representado por seu representante legal, devidamente qualificado nos autos da ação de RESPONSABILIDADE CIVIL DE DANOS, que move em face de ASSIM -GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA, vem em atenção ao r. decisão de fls. 186, apresentar

CONTRA RAZÕES

Requer, após apreciação do Ministério Público, imediata remessa ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, esperando que seja majorada a r. sentença “a quo”, por representar a correta aplicação da Lei e da Justiça!

Requer com fulcro no art. 4º da Lei nº 1.060/50, que seja mantida a gratuidade concedida nos autos da ação Principal.

Requer ainda que Julgamento obedeça ao disposto no art. 476, inc. I e II do Cód. Processo Civil, evitando assim que passe a haver divergência entre as Câmaras Civil.

P. deferimento

Rio de Janeiro.

OAB/RJ

APELADO

APELANTE ASSIM-GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA

CONTRA RAZÕES DO APELADO

EGRÉGIA CÂMARA,

Ilustres desembargadores, conforme V. Exª deverá constatar o Ilustre Magistrado “a quo” demonstrou ser detentor de notório saber jurídico, ao condenar a apelante na quantia de R$ 10.000,00, por danos morais, mas, d.m.v. a sentença dever ser majorada conforme passará a demonstrar.

• DOS FATOS

Trata-se de ação de responsabilidade civil contra a ASSIM, por violar o contrato firmado, onde a ASSIM unilateralmente decidiu não respeitar o contrato, vindo a negar o Internação de emergência ao apelado.

Ao negar autorização de internação de emergência colocou o apelado em situações humilhantes e constrangedoras, lhe obrigando a fazer transferência para o Hospital do Exército.

Mas o pior, foi colocar em risco a vida do apelado, conforme passará a demonstrar:

O apelado celebrou contrato de plano de saúde com a ASSIM.

Precisamente em 13/05/2007, o apelado tendo febre muito alta, procurou a Clínica SAMCI. Foi quando ficou diagnosticado o “quadro infeccioso urinário”, sendo o apelado encaminhado para internação de emergência.

A ASSIM não autorizou a internação, alegando falta de carência, mesmo com laudo médico, assinado por médica da rede.

Portanto a apelante tinha obrigação de arcar com a internação, por trata-se de procedimento de emergência.

A conduta indigna da apelante, trouxe ao apelado sofrimento merecedor de compensação pecuniária, pois, o apelado teve que ser transferido imediatamente e contar com a “sensibilidade” do Hospital do Exército, enquanto seu guardião providenciava a documentação necessária para que permacesse nesta unidade do Exército.

Registre-se, tratava-se de vida ou risco de lesão renal, levando a morte!

Afinal o apelado contava apenas com a mais tenra idade de três meses de nascido.

Registre-se, o apelado, cumpriu com sua obrigação, estava em dia com os pagamentos com a ASSIM.

Em sua contestação (fls.47), a ASSIM, ora apelante não negou os fatos, não se desincumbiu do ônus da prova que lhe impõe o art. 333, inc. II do Cód. Proc. Civil.

Por isso, V.Exª poderá constatar que o Ilustre Magistrado “a quo” demonstrou ser detentor de notório saber jurídico ao decidir em conformidade com o art. 186 e art. 927 do Cód. Civil e art. 5º inc. V e X da CF/88, acolhendo o relatório integralmente do Ministério Público às fls 145, em harmonia com as decisões do Tribunal de Justiça, e prolatando a seguinte sentença, in verbis

“RELATEI. DECIDO. II Cuida-se de ação em que o autor pretende indenização por danos morais em razão da recusa de autorização para atendimento na rede credenciada sob o argumento de pendência de o prazo de carência, não obstante a situação de emergência relatada pelo seu médico assistente. A ação comporta julgamento no estado, uma vez que a questão fática não é objeto de controvérsia. Pelo documento de fls.26/27, o médico que atendeu o autor, de apenas três meses de idade, requereu sua internação, ressaltando o estado de risco de vida a que estava exposto. A questão a decidir é validade cláusula que autoriza o réu a negar cobertura na pendência de prazo de carência diante de um quadro de emergência do outro contratante, portanto unicamente de direito, dispensando dilação probatória. O autor contratou o plano de saúde administrado pelo réu (fls.21) em 2/02/2007, sendo que em 13/05/2007 reclamou internação de emergência, negada sob o argumento de pendência do prazo de carência. Não se nega validade a cláusula de carência, usualmente estabelecida nos contratos de assistência à saúde. Os artigos 12, V e 35 C da lei 9656/1998 tratam da questão, são claros, e qualquer regulamentação normativa que venha a restringir seu alcance é ilegal. A lei específica determina que nos casos de urgência e emergência o prazo de carência para cobertura é de 24 horas, sendo obrigatório atendimento nestes casos, e inadmissível qualquer restrição quanto a duração da cobertura. Portanto, ilegal e abusiva a restrição imposta pelo réu ao autor. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. RESTRIÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA EM SITUAÇÕES EMERGENCIAIS. IMPOSSIBILIDADE. 1. O Código de Proteção e Defesa do Consumidor é aplicável ao caso concreto, pois o paciente é consumidor e o destinatário final dos serviços ofertados pelo plano de saúde. 2. Diante da urgência da necessidade de internação e intervenção cirúrgica, fica afastado eventual prazo de carência. 3. Está configurada, excepcionalmente, a hipótese de danos morais em virtude do descumprimento contratual, tendo em vista que o consumidor foi atingido em sua dignidade pelo sofrimento, dor e humilhação causados pela empresa de saúde que não lhe amparou no momento em que necessitou do plano, que adimpliu corretamente. 4. Para atender ao princípio da lógica do razoável, o quantum indenizatório deve ser mantido em R$10.000,00 (dez mil reais). 5. Negado provimento ao recurso da ré. APELACAO CIVEL- 2008.001.47997 O tratamento médico à enfermidade apresentada pelo autor, de acordo com o laudo acostado aos autos, que destacou o caráter de emergência da internação, sob risco de lesão renal, ressaltou, o agravamento da evolução da infecção em razão da pouca idade do doente foi abusivamente negado pelo réu. A conduta da ré impôs ao pequeno autor sofrimento injustificado, retardando o tratamento que a situação de emergência impunha. Foi obrigado, inclusive, a ser transferido para outro hospital. Está configurado o dano moral. Assim, acolho a promoção do Ministério Público na integra. III Isto Posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO condeno o réu ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil Reais), acrescido de juros de mora desde a citação e correção monetária desde a sentença. Condeno o réu nas custas e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação. P.R.I.

Registre-se o contrato firmado entre a ASSIM e o apelado é bem claro, onde está assegurado na cláusula 2ª inc. IX, em caso de Emergência impõem a ASSIM a obrigação da cobertura do atendimento emergencial. in verbis

““Cláusula 2ª, inc.IX. Emergência: tudo o que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado sempre por declaração do médico assistente.”

Ocorre que, numa conduta repulsiva à apelante colocou em risco de vida o ora apelado, ao negar a autorização de internação de emergência, a ASSIM, ora Apelante, não honrou com o contrato.

Destarte, por onde quer que se examine a questão, verifica-se que NÃO há como ser acolhida a pretensão do apelante.

O nosso EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO DE JANEIRO, vem firmando entendimento sobre a conduta indigna da apelante ASSIM.

DECISÕES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA

APELACAO CIVEL E AGRAVO RETIDO

CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 2007.001.20852 –

DES. FERDINALDO DO

NASCIMENTO.

Julgamento: 29/05/2007

RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO TEMPORAL. CÓDIGO DE DEFESA

DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA ABUSIVA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO SEGURADO

EM PERÍODO DE CARÊNCIA. PREVALÊNCIA DO

ART. 12, INCISO V ALÍNEA C DA LEI 9656/98

QUE PREVÊ O PRAZO DE 24 HORAS PARA TAIS

SITUAÇÕES. O atendimento de urgência do

segurado em planos de saúde não está condicionado

a período de carência e nem à limitação temporal. A

cláusula contratual que limita ou exclui a cobertura

de despesas de emergência é leonina, devendo ser

considerada não escrita. Inteligência dos Arts. 6º, V,

39, V, 47 e 51, IV § 1º, I e III, todos da Lei 8.078/90. O

valor requerido em feitos de obrigação de

fornecimento de serviço médico é meramente

estimativo, admitindo-se seja atribuído à causa o

valor de alçada, ajustado ao proveito econômico

perseguido.

DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL

Provimento parcial do recurso.

2007.001.17952 – APELAÇÃO CIVEL – JDS.

DES. CARLOS EDUARDO MOREIRA SILVA –

Julgamento: 05/06/2007

Civil. Direito do Consumidor. Plano de Saúde.

Adequação às regras da Lei nº 9.656/98. Internação

hospitalar de caráter emergencial. Negativa da

Seguradora quanto à cobertura da internação

hospitalar, sob a alegação de que o Autor encontra-se

em período de carência. Cláusula restritiva que se

apresenta deveras abusiva em relação ao consumidor.

Dano moral que não restou configurado, já que a exegese majoritária desta Corte

é no sentido de que a simples negativa do

cumprimento do contrato não possui o condão de

gerar o surgimento daquele.

DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL

Agravo Inominado

2007.001.34811-cl

VERA MARIA VAN HOMBEECK

Desembargador Relator

Julgamento em 28/08/2007.

Em última análise, cabe destacar os seguintes dispositivos da

lei nº. 9.596/98:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a

vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do

art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I

a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes

de cobertura definidas no plano-referência de que trata o

art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V – quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura

dos casos de urgência e emergência;"

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos

casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem

risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o

paciente, caracterizado em declaração do médico

assistente; e

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de

acidentes pessoais ou de complicações no processo

gestacional.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas

regulamentares para o disposto neste artigo, observados

os termos de adaptação previstos no art. 35."

Portanto, se a internação do autor se deu em decorrência de

Urgência de atendimento, demandando procedimentos

indispensáveis à sua integridade física ,restou devidamente

configurada a emergência do atendimento, na forma prevista no

artigo 35-C da Lei 9596/98.

Ante o exposto, nega-se provimento ao agravo inominado,

nos termos da decisão de fls. 122/128.

Portanto, Eméritos Julgadores, a punição da ASSIM tem que ser severa, para desestimular a prática de ato ilícito.

Pois, a ASSIM não pode mais continuar modificando unilateralmente o contrato que ela própria criou, colocando em risco a vida das pessoas.

Registre-se o apelado tinha que ser internado de emergência, conf. Laudo médico fls 26, pois corria risco de uma lesão renal, e o mais agravante, a tenra idade de 3 meses de nascido.

A apelante negou a internação de emergência, sob a alegação de cumprimento de carência, quando o contrato prever carência de 24h para casos de emergência.

Portanto, a conduta da apelante é cruel!

A ASSIM, vem ganhando dinheiro enganando os clientes, (…) pois, as pessoas confiam que a carência é apenas de 24h para casos de emergência.

E mais, V.Exª deverá concordar que ninguém gostaria de passar por uma internação de emergência, e ao final passar pela humilhação e o constrangimento de ter que pedir “socorro” às 2:30 da manhã e contar com a sensibilidade dos médicos da unidade do Exército, porque o plano não honrou com o contrato, que lhe assegurava atendimento emergencial no prazo de 24h.

O atendimento era de crucial emergência, tanto que apenas 3 meses após o ocorrido, mais precisamente no dia 28/08/2008, o pequeno apelado foi submetido a tratamento cirúrgico, conforme laudo em anexo,.

Diante dos fatos suso narrados, espera o apelado que seja NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO, majorando a sentença no item DANOS MORAIS para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em conformidade com o art. 275 inc. I do Cód. Proc. Civil, pois, a condenação tem que ser severa para desestimular a prática de ato ilícito e os honorários advocatícios para 20% sob o valor da condenação;

Se assim não entender esta Egrégia Câmara Cível, que mantenha a sentença na íntegra, por ter o Magistrado “a quo” demonstrado ser detentor de notório saber jurídico.

Requer com fulcro no art. 4º da Lei nº 1.060/50, que seja mantida a gratuidade concedida nos autos da ação Principal.

Requer ainda que o Julgamento obedeça ao disposto no art. 476, inc. I e II do Cód. Processo Civil, evitando assim que passe a haver divergência entre as Câmaras Civil.

P. Deferimento

Rio de Janeiro,