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[MODELO] COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO – CAT

PREVIDÊNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1- Emitente

1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente
5- Autoridade pública

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO – CAT

2- Tipo de CAT

1- Inicial 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em:

I – EMITENTE

Empregador

3- Razão Social /Nome

4- Tipo 1- CGC/CNPJ 2- CEI 3- CPF 4-NIT

5- CNAE

6- Endereço – Rua/Av.

Complemento (continuação)

Bairro

CEP

7- Município

8-UF

000- Telefone

Acidentado

10- Nome

11- Nome da mãe

12- Data de nasc.

13- Sexo
1- Masc. 3- Fem.

14- Estado civil
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. judic. 5- Outro
6 – Ignorado

15- CTPS- Nº /Série/ Data de emissão

16- UF

17- Remuneração Mensal

18- Carteira de Indentidade

Data de emissão

Orgão Expedidor

1000- UF

20- PIS/PASEP/NIT

21- Endereço – Rua/Av/

Bairro

CEP

22- Município

23- UF

24- Telefone

25- Nome da ocupação

26- CBO

27- Filiação à Previdência Social
1- Empregado 2- Tra. avulso 7- Seg. especial
8- Médico residente

28- Aposentado?
1- sim 2- não

2000-Áreas
1- Urbana 2- Rural

Acidente ou Doença

30- Data do acidente

31- Hora do acidente

32-Após quantas horas de trabalho?

33- tipo
1-Típico 2- Doença 3- Trajeto

34- Houve afastamento?
1-sim 2-não

35- Último dia trabalhado

36- Local do acidente

37 – Especificação do local do acidente

38- CGC/CNPJ

3000- UF

40-Municipio do local do acidente

41-Parte(s) do corpo atingida(s)

42- Agente causador

43- Descrição da situação geradora do acidente ou doença

44- Houve registro policial ? 1- sim 2- não

45- Houve morte ? 1- sim 2- não

Testemunhas

46- Nome

47- Endereço – Rua/Av/nº/comp.

Bairro

CEP

48- Município

4000- UF

Telefone

50- Nome

51- Endereço – Rua/Av/nº/comp.

Bairro

CEP

52- Município

53- UF

Telefone

Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do emitente

II – ATESTADO MÉDICO

Deve ser preenchido por profissional médico.

Atendimento

54- Unidade de atendimento médico

55-Data

56- Hora

57- Houve internação
1-sim 2- não

58- Duração provável do tratamento dias

5000- Deverá o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
1-sim 2-não

Lesão

60- Descrição e natureza da lesão

Diagnóstico

61- Diagnóstico provável

62- CID-10

63- Observações:


Local e data

_______________________________________
Assinatura e carimbo do médico com CRM

III – INSS

64- Recebida em

65- Código da Unidade

66-Número do CAT

Notas:
1- A inexatidão das declarações desta comunicação implicará nas sanções previstas nos artigos. 171 e 2000000 do Código Penal.

67- Matricula do servidor


Matricula

_______________________________________
Assinatura do servidor

2- A comunicação de acidente do trabalho deverá ser feita até o 1° dia útil após o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei nº 8.213/0001.

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

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