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[MODELO] Certidão de Tempo de Contribuição – Instrução Normativa nº 77 – 2015

ANEXO XXX

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

(TIMBRE DO ÓRGÃO OU ENTIDADE EMITENTE)

CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO

ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

SEXO:

MATRÍCULA:

RG/ÓRGÃO EXPEDIDOR:

CPF:

PIS/PASEP:

FILIAÇÃO:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREÇO:

CARGO EFETIVO:

ÓRGÃO DE LOTAÇÃO:

DATA DE ADMISSÃO:

DATA DE EXONERAÇÃO/DEMISSÃO:

PERÍODO DE CONTRIBUIÇÃO COMPREENDIDO NESTA CERTIDÃO:

DE ____/____/_______ A ____/____/_______

FONTE DE INFORMAÇÃO:

DESTINAÇÃO DO TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO:

PERÍODO DE ___/___/____ A ___/___/____ PARA APROVEITAMENTO NO _______________________________________________________(ÓRGÃO A QUE SE DESTINA)

PERÍODO DE ___/___/____ A ___/___/____ PARA APROVEITAMENTO NO _______________________________________________________(ÓRGÃO A QUE SE DESTINA)

FREQUÊNCIA

ANO

TEMPO BRUTO

FALTAS

LICENÇAS

LICENÇA SEM VENCIMENTOS

SUSPENSÕES

DISPONIBI-

LIDADE

OUTRAS

TEMPO LÍQUIDO

TOTAL =

CERTIFICO, em face do apurado, que o interessado conta, de efetivo exercício prestado neste Órgão, o tempo de contribuição de ____ dias, correspondente a ____ anos, ____ meses e ____ dias.

CERTIFICO que a Lei nº ___, de ___/___/___, assegura aos servidores do Estado/Município de _____________________ aposentadorias voluntárias, por invalidez e compulsória, e pensão por morte, com aproveitamento de tempo de contribuição para o Regime Geral de Previdência Social ou para outro Regime Próprio de Previdência Social, na forma da contagem recíproca, conforme Lei Federal nº 6.226, de 14 de julho de 1975, com alteração dada pela Lei Federal nº 6.864, de 1º de dezembro de 1980.

Lavrei a Certidão que não contém emendas nem rasuras.

Local e data: __________________________

Assinatura e carimbo do servidor

Visto do Dirigente do Órgão

Data: ____/____/_______

Assinatura e carimbo

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLGO a presente Certidão de Tempo de Contribuição e declaro que as informações nela constantes correspondem com a verdade.

Local e data: ________________ ________________________________________

Assinatura e carimbo do Dirigente da UG

Endereço eletrônico para confirmação desta Certidão: ___________________________________

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