[MODELO] Ação Ordinária de Obrigação de Fazer – Autorização de Procedimento Cirúrgico com Lente Intraocular Específica
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE _____________________ (Conforme art. 319, I, NCPC e organização judiciária da UF)
TRAMITAÇÃO
PRIORIÁRIA
IDOSO
LEI 10.741/2003
NOME COMPLETO DA PARTE AUTORA, nacionalidade, estado civil (ou a existência de união estável), profissão, portador da carteira de identidade nº xxxx, inscrita no CPF/MF sob o nº xxx, endereço eletrônico, residente e domiciliado na xxxx (endereço completo), por seu advogado abaixo subscrito, conforme procuração anexa (doc. 01), com endereço profissional (completo), para fins do art. 106, I, do Novo Código de Processo Civil, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, ajuizar a presente:
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR
contra a _____________, localizada na Rua _____________, inscrita no CPNJ sob o nº _____________, pessoa jurídica de direito privado, com sede na _____________, inscrita no CNPJ sob o nº _____________, registrada na ANS sob o nº _____________________, endereço eletrônico, pelos relevantes motivos de fato e de direito adiante expostos:
DA NEGATIVA (TÁCITA) E INFUNDADA
DO PROCEDIMENTO URGENTE SOLICITADO PELA AUTORA
01. Em meados de agosto do corrente ano, a autora – que é pessoa idosa, e gere sua vida de forma completamente independente, vez que mora sozinha, e possui __ anos de idade – em uma consulta médica de rotina, foi diagnostica com embaçamento visual secundário à catarata em ambos os olhos, pelo queconcluiu o médico responsável por seu acompanhamento, Dr. _____________________(CRM ____), que ela, autora necessita ser submetida a um procedimento de facoemulsificação + implante de lente intra-ocular para recuperação visual, como se vê do laudo anexo(doc.__).
02. Para a realização da dita cirurgia, fazia-se necessário o implante de lentes intraoculares, as quais tem por finalidade o desempenho das funções que, precariamente, os cristalinos oculares naturais da autora vinham desenvolvendo.
03. Pois bem. Em razão da conjuntura clínica da autora, que também é portadora de GLAUCOMA (aumento na pressão intraocular), bem como diante da qualidade do resultado a ser obtido, o médico da demandante determinou a necessidade de utilização das próteses de nome SN60WF, pois esta era a única lente que, para o caso da autora, apresentaria o resultado desejado (conf. doc. __).
04. Desta feita, a autora, após a realização dos exames pré- operatórios essenciais, a demandante encaminhou à seguradora ré o devido requerimento/solicitação cirúrgica, juntamente com todos os documentos exigidos, para que fosse autorizado o procedimento prescrito pelo seu oftalmologista.
05. Contudo, para surpresa e indignação da autora, a ré, simplesmente informou que não iria autorizar a utilização das lentes solicitadas pelo médico da autora, autorizando o procedimento cirúrgico a ser realizado com uma LENTE DIVERSA DA SOLICITADA (nacional)! Em que pese às diversas de tentativas da demandante no sentido de administrativamente buscar a liberação da prótese indicada pelo médico, não houve mudança na postura intransigente e desmotivada da ré, que ignorou as diversas ligações realizadas ao SAC. Completo descaso!
06. Como mencionado, a autora é pessoa idosa, e gere sua vida sem o auxílio de terceiros ou familiares. Desta feita, por estar com sua visão bastante comprometida – a ponto de se quer ter condição de se locomover usando o transporte público, porque não conseguia enxergar os letreiros dos ônibus – não lhes restou outra opção senão entrar com a presente demanda, afim de ver garantido o seu direito à saúde.
DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO:
VEDAÇÃO DA TÁCITA NEGATIVA DE COBERTURA
CLÁUSULAS ABUSIVAS
07. Não restam dúvidas de que os contratos de seguro se enquadram nas relações jurídicas tuteladas pelo Direito do Consumidor, pois são contratos típicos de adesão, cujas cláusulas são pré-redigidas pela operadora do plano de saúde, cabendo ao segurado/consumidor aceitar ou não as regras impostas. Aliás, a caracterização das companhias seguradoras como “fornecedoras” está positivada no § 2º, do art. 3º, do código consumerista, que menciona expressamente como serviços “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes de caráter trabalhista”.
08. Incide, portanto, sobre as relações contratuais como a que se discute nestes autos o Código de Defesa do Consumidor, devendo os contratos ser interpretados de acordo com aquela norma e com os dispositivos constitucionais que lhes são aplicáveis, que não permitem contratações injustas, desproporcionais, iníquas e que venham a desequilibrar a relação contratual consumerista, acarretando, em qualquer das hipóteses, a possibilidade de modificação ou revisão do contrato, bem como a decretação de nulidade de cláusula contratual considerada abusiva.
09. Assim, é direito básico do consumidor o de não se sujeitar a abusos por parte dos fornecedores de serviços, lendo-se como nula qualquer cláusula reputada como abusiva e, assim, mantendo-se perfeitamente equilibrada a relação contratual existente.
10. No caso em análise, a ré, ignorando completamente as suas obrigações contratuais, simplesmente fez ouvido de mercador diante das súplicas da autora, e quis sobrepor sua vontade as determinações médicas do especialista que assiste a autora. Um completo absurdo!
11. Como dito alhures, a autora não só é portadora de catarata, mais possui também o AGRAVANTE DO GLAUCOMA, não podendo utilizar qualquer prótese, mas tão somente a mais adequada a seu caso específico.
12. Outrossim, ressalte-se que tal resposta jamais poderia ser negativa, afinal, não pode a seguradora se negar a fornecer próteses e órteses de qualquer natureza.
13. E nem venha a seguradora ré tentar justificar sua conduta negligente com base em uma das cláusulas restritivas do contrato formulado unilateralmente por ela.
14. Isso porque, como já se disse, a cláusula contratual que restringe o fornecimento de próteses é absolutamente nula, por, nitidamente, ferir a dignidade do consumidor.
15. Por outro lado, perceba-se que o contrato de seguro de saúde firmado pelas partes é de ____, ou seja, ainda antes da promulgação da Constituição Federal de 1988, do Código Civil de 2002, e da Lei nº 9.656/98, diplomas legais esses que não mais permitem esses abusos antes permitidos no Estado Liberal.
16. Nesse ponto, deve-se observar que a mencionada Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, passou a prever, de maneira expressa, que somente as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que, absolutamente, não é o caso, podem ser excluídas da cobertura do plano, como se vê:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (grifou-se)
17. Como exaustivamente demonstrado, não há como afastar-se a incidência do CDC[1][1] à hipótese, em razão da sua natureza de ordem pública. E se é assim, evidente que as cláusulas restritivas constantes do contrato firmado pelas partes são nulas de pleno direito, em razão de sua flagrante abusividade, por colocar a consumidora em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).
18. Neste ponto, destaque-se que, do ponto de vista objetivo, a boa fé assume feição de uma regra de conduta ética, de modo que dela decorre o dever de lealdade contratual, que não é observado pelo simples cumprimento do contrato, mas pela efetiva ação das partes de atingir os objetivos nele contratados, que, na hipótese, é a preservação da saúde e da vida da autora.
19. Por outro lado, bem se sabe que, nos termos do art. 20, § 2º, do CDC, “são impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam”, pelo que é certo que prestar um serviço de forma parcial, incompleta ou imprópria para o caso é o mesmo que não prestá-lo.
20. Exatamente em razão disso, fulcrada sempre nos ditames do Código de Defesa do Consumidor, a jurisprudência pátria é uníssona em destituir negativas infundadas e abusivas dos planos de saúde. Vejam-se os julgados do E. TJPE) sobre o tema:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO. DECISÃO TERMINATIVA EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NECESSIDADE DE IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR. NEGATIVA À COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.CABIMENTO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Insurge-se a Agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento a recurso de apelação por ela interposto, por ser manifestamente improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. Não merecem prosperar as alegativas da agravante de que, conforme o contrato firmado entre as partes, inexistiria o dever de custear a lente solicitada pelo médico da autora. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado. Precedentes. 3. "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". (Súmula nº 35 do TJPE). 4. Caracterizado o dano moral sofrido pelo segurado que, em momento de necessidade, viu indevidamente negada a cobertura médica esperada. Precedentes. 5. Agravo improvido. Decisão unânime.
(TJPE – AGV: 2739235 PE – Relator Des. Jones Figueirêdo – Julgado em 12.07.12 – 4ª Câmara Cível – grifou-se)
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE DECORRENTE DA CIRURGIA INDICADA AO CASO. TIPO DE LENTE PRESCRITA PELO MÉDICO (LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL), A QUAL É UTILIZADA NO TRATAMENTO NÃO SÓ DA CATARATA, MAS TAMBÉM DA PRESBIOPIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APELO QUE NÃO DEFLAGRA A REFORMA PRETENDIDA, SENDO ACOLHIDO PARCIALMENTE O RECURSO ADESIVO. 1-Aplicação da Súmula n.º 54 do TJPE, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. 2-Reconhecida a abusividade da exclusão de cobertura dos procedimentos requeridos pela apelada, afasta-se igualmente a negativa de reembolso das despesas com os exames realizados. 3 – É devida a imposição de astreintes, pela resistência ao cumprimento da liminar deferida pelo Juízo a quo, sendo evidentes, além disso, o fundado receio de dano irreparável, pelos riscos que pode suportar uma pessoa idosa (acidentes etc) por problemas da visão, e a verossimilhança das alegações, que ganhou força com a sentença favorável ao pleito autoral. (…)
(TJPE – APL: 190081 – Relator Des. Milton José Neves – Julgado em 01.10.09 – 3ª Câmara Cível – grifou-se)
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CIVIL – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA POR UNANIMIDADE – UNIDADE UNIMED RECIFE INTEGRANTE DO CONGLOMERADO SISTEMA NACIONAL UNIMED – IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE (LENTE INTRA-OCULAR RESTOR) DECORRENTE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA- ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DAS DESPESAS POR PARTE DA SEGURADORA – EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE – IRRELEVÂNCIA – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA – SÚMULA 054 TJPE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SENTENÇA MANTIDA – NEGADO PROVIMENTO À APELAÇÃO – DECISÃO UNÂNIME.
(TJPE – AC: 166507 – Relator Des. José Carlos Patriota Malta – Julgado em 29.09.09 – 6ª Câmara Cível – grifou-se)
20. Desta forma, demonstrada a abusividade da conduta da ré, deve esse MM. Juízo declarar nula a cláusula supra apontada, determinando que a ré arque como o ressarcimento das lentes intraoculares indicadas pelo médico da autora, bem como com os demais gastos adiantados pela demandante para a implantação das lentes.
DIGNIDADE OFENDIDA
DANOS MORAIS EVIDENTES
21. A presente lide não trata de uma simples questão econômica de entrave contratual, mas da busca de uma cidadã debilitada pelos seus direitos garantidos pela Carta Magna. Não há argumento que se contraponha ao direito liquido e certo à vida.
22. A atitude de desprezo do plano de saúde réu frente aos apelos e clamores da autora não pode ser ignorada. Diga-se o que é evidente: a negativa de forncimento da lente da autora atenta contra a sua dignidade, debilitando ainda mais seu estado de saúde. Segundo as sábias palavras na Ministra Nancy Andrighi, “Maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura”[2][2].
23. Não há dúvidas de que a atitude abusiva e mesquinha da ré abalou os ânimos da autora, uma senhora idosa, que, quase cega em virtude de um mal a que foi acometida, e sem ter a quem recorrer, viu-se injustificadamente impedida de ter as próteses oculares as quais necessitava!
24. Por tudo isso, diante da infundada negativa de cobertura da ré, deve a autora ser indenizada pelos danos morais causados.
25. Não entende de modo diverso o STJ, que vem garantido a possibilidade de ressarcimento pecuniário pelos danos ocasionados pela recusa injustificado do plano de saúde à cobertura de tratamento:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessitados cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos – aí compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso especial provido.
(STJ – REsp: 1201736 SC – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado em 02.08.12 – 3ª Turma – grifou-se)
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CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL.NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA.CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada – naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer –, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.
2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3. Recurso especial provido.
(STJ – Resp nº 1.190.880 – RS – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado em 19.05.2011 – grifou-se)
26. Desta feita, devem os danos da autora ser “quantificados”, em uma quase impossível operação do magistrado em “tornar econômica” a dor, uma vez que a recuperação pecuniária é a única forma de reparação pelos exacerbados danos que lhe vêm sendo causados.
PRESSUPOSTOS CONFIGURADOS
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
27. Os pressupostos necessários à concessão do provimento liminar, previstos no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, estão mais que configurados na presente demanda. Se o relevante fundamento se encontra estampado na consideração de ser abusiva qualquer cláusula ou entendimento que restrinja o fornecimento das próteses oculares indicadas à autora, o perigo da demora é claríssimo, pois ela, a autora, está praticamente cega em virtude da catarata, e, por isso, está absolutamente impedida de realizar as mais básicas tarefas do seu dia a dia.
28. Demais disso, por ter a CATARATA agravada em virtude do GLAUCOMA, a autora corre iminente risco de perder a visão caso não utilize a lente indicada pelo médico, eis que a pressão intraocular poderá aumentar após a implantação do cristalino.
29. Deve, pois, esse MM. Juízo determinar liminarmente que a ré arque com os custos das lentes indicadas pela médica da autora, bem como das cirurgias de sua implantação, tudo em conformidade com os laudos apresentados nestes autos (conf. doc. __).
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30. Ante todo o exposto, requer a autora:
- Que seja designada AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO ou MEDIAÇÃO, conforme previsto no art. 334 do NCPC;
- lhe seja concedida, em caráter liminar, e sem ouvida da parte contrária, provimento liminar com base no art. 300 do NCPC, determinando à ré autorize, desde já, que a autora arque com o pagamento das duas lentes indicadas pela médica da autora (SN60WF), bem como das cirurgias nas quais elas serão implantadas, tudo em conformidade com os laudos anexos (conf. doc. __)
- Outrossim, em se negando a cumprir a determinação judicial, ou retardando-a, requer-se também, independentemente das demais penalidades cabíveis, a culminação de multa diária no valor de R$ 2.000,00
- citação da ré, para, querendo, conteste esta ação, requer-se, no mérito, que seja a presente ação seja julgada totalmente procedente para que esse MM. Juízo, ratificando-se da tutela concedida liminarmente:
(i) declare que é dever da ré fornecer as lentes intraoculares indicadas à autora, bem como arcar com a cirurgia de sua inserção;
(ii) condene a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais causados, além das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência.
- Requer a produção de todas as provas em direito admitidas, na amplitude dos artigos 369 e seguintes do NCPC, em especial as provas: documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal da parte ré
Dá à causa o valor de R$ _____________________.
Nestes termos,
P. deferimento.
Local, data.
Nome do advogado – OAB
