EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE _______________(Conforme art. 319, I, NCPC e organização judiciária da UF)
URGENTE
NOME COMPLETO DA PARTE AUTORA, nacionalidade, estado civil (ou a existência de união estável), profissão, portador da carteira de identidade nº xxxx, inscrita no CPF/MF sob o nº xxx, endereço eletrônico, residente e domiciliado na xxxx (endereço completo), por seu advogado abaixo subscrito, conforme procuração anexa (doc. 01), com endereço profissional (completo), para fins do art. 106, I, do Novo Código de Processo Civil, com fulcro nos Arts. 319, 308 e seguintes do NCPC, nos artigos úteis do Código de Defesa do Consumidor e artigos 196 e 197 da CF/88, vem mui respeitosamente a V.Exa., propor a presente:
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, COM LIMINAR – INAUDITA ALTERA PARTE –
nos termos do Art. 300 do NCPC
contra a _____________, localizada na Rua _____________, inscrita no CPNJ sob o nº _____________e contra a _____________, pessoa jurídica de direito privado, com sede na _____________, inscrita no CNPJ sob o nº _____________, endereço eletrônico, pelos relevantes motivos de fato e de direito adiante expostos:
DOS FATOS
A medida judicial ora impetrada visa a proteger direito inconteste da AUTORA, consubstanciando-se na utilização de assistência médica – hospitalar e auxiliares de diagnóstico e terapia, objeto do contrato firmado com a ré.
Faz-se primaz ressaltar que a Autora firmou com a Ré, há mais de dois anos, contrato de Adesão, já tendo cumprido todas as carências impostas, sendo portadora da carteira de identificação nº _______________ (doc. 03). Ressalte-se que a autora não dispõe de cópia do contrato, já tendo solicitado verbalmente à operadora ré, não logrando êxito.
Vale ressaltar que, por se tratar de típico contrato de adesão, suas cláusulas foram elaboradas unilateralmente pela Operadora Ré, sem que fosse dado a Autora o direito de discuti-las previamente, como de praxe o são os contratos desta natureza.
Não se pode olvidar que desde o início da vigência do presente contrato em nenhum momento deixou a Autora de cumprir com a sua parte na avença, pagando os valores cobrados a título de mensalidade, que alcançam atualmente o valor de R$ _______________, como provam os últimos boletos anexos (docs. 04/06).
Inicialmente explica-se que a autora está grávida, contando com 39 (trinta e nove) semanas de gestação (doc. 07), tendo feito todo o acompanhamento Pré-natal através do plano réu. Ou seja, as consultas, ultrassonografias, exames, tudo foi feito em clínicas credenciadas ao plano, sem maiores problemas.
Ocorre que na última sexta feira, _______________, a autora procurou o Hospital _______________, onde realizaria o seu parto, tendo solicitado o agendamento do seu internamento para realização de parto cesariano no dia _______________, data previamente agendada pelo seu obstetra.
Ao solicitar o agendamento no hospital esperança, foi informada que teria que procurar a CAMED para solicitar autorização do internamento, e assim o fez. AO CHEGAR NAS INSTALAÇÕES DO PLANO RÉU FOI INFORMADA DE QUE SEU PLANO NÃO COBRIA PARTO E DE QUE NÃO TERIA O INTERNAMENTO PARA O PARTO AUTORIZADO!
TAL INFORMAÇÃO É ABSURDA! A autora tinha plena certeza de que teria seu parto coberto, já que é segurada há mais de dois anos e fez todo o pré-natal pelo plano!
Agora encontra-se completamente desamparada, na iminência de dar a luz a qualquer momento, e sabendo que o réu NEGOU o seu internamento, pondo em risco a sua saúde e a sua vida, bem como a do seu filho.
Ressalte-se que a autora também tentou realizar o internamento no _______________, também credenciado ao réu, entretanto teve o seu pleito NEGADO. (doc. 08)
Ora, a autora necessita, COM A MÁXIMA URGÊNCIA, DA AUTORIZAÇÃO PARA O INTERNAMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO, PARA QUE REALIZE SEU PARTO, JÁ QUE ESTÁ GRÁVIDA, CONTANDO COM 39 SEMANAS DE GESTAÇÃO!
Assim, não restou outra alternativa para a autora, que não fosse vir ao poder judiciário para que a Ré seja compelida a AUTORIZAR INTEGRALMENTE O INTERNAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE SEU PARTO, AGENDADO PARA O DIA _______________, NO HOSPITAL _______________, BEM COMO TUDO O QUE SE FIZER NECESSÁRIO PARA A MANUTENÇÃO DE SUA VIDA E DA VIDA DE SEU BEBÊ, SEM QUALQUER RESTRIÇÃO OU EXCLUSÃO.
Portanto, a DESOLAÇÃO e PREOCUPAÇÃO da Autora são DESESPERADORAS, VISTO QUE NÃO PODE A RÉ SE NEGAR EM CUSTEAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO À SAÚDE E À MANUTENÇÃO DA VIDA DA AUTORA, e nesse momento crucial de sua vida, ESTANDO GRÁVIDA DE NOVE MESES, se vê numa situação vexatória, constrangedora e humilhante, vendo todo seu direito negado pela Empresa Ré, DE FORMA ABUSIVA E ILEGAL, PODENDO SOFRER DANOS IRREPARÁVEIS, porquanto a VIDA tem que ser preservada com dignidade até o último momento, além de ser um direito inconteste e constitucional de qualquer ser humano.
Denota-se, então, a suma relevância desses procedimentos para a manutenção da vida da Autora, uma vez que se mostra como a única via restante para o restabelecimento da sua saúde, com a continuidade de sua vida, entretanto a ré de forma absurda nega a autorização para a realização do seu parto, sem qualquer fundamentação plausível.
Importante destacar que a Operadora Ré está agindo em total descaso com essa paciente e seus familiares, haja vista que, mesmo diante de tal situação, extremamente delicada, a mesma não autoriza o internamento da autora para realização de seu parto, mesmo sabendo que esta conta com nove meses de gestação, podendo dar à luz a qualquer momento.
Ressalta-se que, a saúde, como premissa básica no exercício da cidadania do ser humano, constitui-se de extrema relevância para a sociedade, pois a saúde diz respeito à qualidade de vida, escopo de todo cidadão, no exercício de seus direitos. Na esfera jurídica, o direito à saúde se consubstancia como forma indispensável no âmbito dos direitos fundamentais sociais.
Ademais muito menos justo, ainda, é que a Ré, ao seu talante, possa decidir, unilateralmente, quando autorizar os procedimentos necessários à manutenção da VIDA de seus segurados sem justificativas plausíveis, e no momento em que estes mais precisam, encontrando-se em verdadeira situação de emergência, deixando-os ao desamparo total, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor obriga essa cobertura, sendo, de resto abusiva a conduta da operadora ré que se veste de inverdades para fundamentar tal negativa, como adiante melhor se esclarecerá, em conformidade com todo o arcabouço jurídico de que se dispõe.
Assim sendo, a Ré deverá ser compelida a AUTORIZAR INTEGRALMENTE O INTERNAMENTO DA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DE SEU PARTO, AGENDADO PARA O DIA _______________, NO HOSPITAL _______________, BEM COMO TUDO O QUE SE FIZER NECESSÁRIO PARA A MANUTENÇÃO DE SUA VIDA E DA VIDA DE SEU BEBÊ, SEM QUALQUER RESTRIÇÃO OU EXCLUSÃO. Além de ser um direito inconteste e constitucional de qualquer ser humano, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, medida esta que pleiteia junto ao Poder Judiciário como única via restante, respaldo na garantia digna e integridade do bem maior de todo ordenamento jurídico que é a VIDA.
DO DIREITO
A Lei 8.078, de 1990 que dispõe sobre a proteção do Consumidor, no art. 83, assegura o ajuizamento de qualquer tipo de ação, sempre que tiver em jogo e em risco o direito de um consumidor.
No caso dos autos, que refere-se a uma RELAÇÃO DE CONSUMO, fica a empresa contratada obrigada a prestar os serviços médicos suficiente à eliminação dos riscos à saúde, ao passo que o contratante, associado, tem o dever de arcar com pagamento da contraprestação de tais serviços.
Sabe-se que o consumo depende do desenrolar da economia de mercado, e visto que os contratos são “instrumentos de circulação de riquezas”, o mundo globalizado não “suportaria” que todos ensejassem uma discussão prévia entre as partes, motivo pelo que fez com que o mercado econômico adotasse o CONTRATO DE ADESÃO. Eis que, esses podem proporcionar maior uniformidade, rapidez, eficiência e dinamismo às relações contratuais, especialmente as de Consumo, contudo, em contrapartida, nas entrelinhas possibilitam abusos da parte hiperssficiente da relação.
Indubitavelmente, denota-se, que o Contrato sob comento é um CONTRATO DE ADESÃO, cujas cláusulas inseridas não sofrem discussão prévia, pelo simples fato da parte (Autor/ consumidor) não ter acesso a seu conhecimento, ou pelo menos modificá-las às suas necessidades. Sendo, o referido contrato deliberado de forma UNILTERAL e EXCLUSIVA pela Seguradora Ré.
Deve, portanto, serem analisados com extremo rigor, de modo a coibir práticas abusivas e cláusulas iníquas, marginalizadas pela Lei.
– DA PROTEÇÃO CONSTITUCIONAL À SAÚDE DO CONSUMIDOR
Os fatos relatados se apresentam como materialização de uma relação jurídica estabelecida entre as partes a partir do contrato de prestação de serviços de Assistência Médico-Hospitalar, no qual a Ré está obrigada a prestar os serviços necessários à saúde do usuário, caracterizado como SERVIÇO ESSENCIAL.
Há de ser ressaltada a importância que se dá à prestação de serviço médico pela Constituição Federal nos arts. 196 e 197 da CF, donde subsume-se facilmente ser a prestação de serviços de saúde, uma atividade essencial, devendo obedecer aos princípios constitucionais inerentes à pessoa. Assim sendo, eventual solução de continuidade ou interrupção da execução em caso específico deverá atender a critérios puramente técnicos.
Posto isso, não é cabível à Ré limitar o direito quanto a prestação do serviço de saúde, à Autora. Ou seja, não lhe cabe agir ARBITRARIAMENTE contra a parte mais frágil que é o consumidor!!!
A Carta Magna estabelece ser a saúde essencial a pessoa humana, cabendo ao Estado ou a quem lhe substitua a prestação adequada e suficiente à eliminação do risco. Dessa forma, é límpida a inconstitucionalidade da norma que exclui direitos garantidos constitucionalmente, como in casu A NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO PARA O INTERNAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE SEU PARTO, AGENDADO PARA O DIA _______________, NO HOSPITAL _______________, atingindo diretamente a proteção a sua vida.
O art. 170 da CF/88, visando impedir desregramento no mercado de consumo, elencou a defesa do consumidor como um princípio da ordem econômica, intencionando a proteção dos consumidores ante o “Hércules” da lucratividade.
Portanto, é público e notório que a negativa da Ré, está em confronto com o determinam as normas fundamentais – Constituição – uma vez que NEGOU DE FORMA ABSURDA O INTERNAMENTO DA AUTORA, MESMO DIANTE DE SEU DELICADO QUADRO CLÍNICO, SEM QUALQUER JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL, AFRONTANDO ASSIM TODA A LEGISLAÇÃO VIGENTE PERTINENTE AO CASO.
SALIENTANDO QUE O DIREITO À VIDA É O MAIS FUNDAMENTAL DE TODOS OS DIREITOS, JÁ QUE SE CONSTITUIU UM PRÉ-REQUISITO À EXISTÊNCIA E EXERCÍCIO DE TODOS OS DEMAIS DIREITO.
– DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES CONTRATUAIS DECORRENTES DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
A atual SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ratificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de plano de saúde, veja-se:
“Súmula 469 STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Assim, o descumprimento de cláusula contratual pela Operadora Ré, prestadora de serviço essencial e contínuo, por ter como objeto de seu comércio a saúde, fere o princípio da continuidade do serviço essencial, acarretando danos irreparáveis à parte consumidora, que no caso da Autora está na negativa DA AUTORIZAÇÃO DO INTERNAMENTO PARA A REALIZAÇÃO DA AUTORA, QUE ESTÁ GRÁVIDA DE NOVE MESES, o que visivelmente mostra que o direito da Autora esta sendo vilipendiado, porquanto é obrigação da Operadora Ré garantir a sua saúde de forma integral, e não há justificativa plausível para as negativas perpetradas.
Conforme disposto no art. 6º, do CDC (Lei 8.078/90), são direitos básicos do consumidor à proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos ou serviços, e a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.
O referido dispositivo garante a proteção dos consumidores de serviços em geral, particularmente dos serviços públicos latu sensu, abrangendo o respeito e proteção à vida, saúde e segurança por parte dos prestadores de serviços, assegurando de maneira correlata o direito a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais originários das ditas relações de consumo.
Nesse contexto, o art. 22 do Código de Defesa do Consumidor, alicerçado-se no que dispõe o § 6º, do art. 37, da CF, determina o fornecimento de serviços adequados, eficientes, seguros quanto aos essenciais, contínuos, impondo sua responsabilidade, pela má prestação dos ditos serviços, aos fornecedores e comerciantes do produto ofertado.
Assim, nos termos do dispositivo legal supracitado, o descumprimento de disposição legal pela empresa Ré, por ter como objeto de seu comércio a saúde, fere o princípio da continuidade do serviço essencial e contínuo, acarretando danos irreparáveis à parte consumidora, que no caso da Autora está relacionado A NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO DO INTERNAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE SEU PARTO, PROCEDIMENTO ESTE IMPRESCINDÍVEL PARA A MANUTENÇÃO DA VIDA DA AUTORA E DE SEU BEBÊ.
O que se quer afirmar é que, ao prestar serviço de natureza contínua e essencial, na área da saúde, originalmente de competência do Estado, a empresa deve fazê-lo INTEGRALMENTE, sem exclusões ou limitações injustificadas, inclusive temporais, sem que possa submeter ao consumidor restrições que não encontram fundamento legal, quiçá, de cunho moral ou ético.
Caracterizada a prestação de serviço contínuo cuja natureza é essencial à vida e à saúde da Autora, bem como a lesão ao direito que lhe assiste, não há como negar a plena incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual em tela.
– DA ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS ELABORADAS PELA EMPRESA RÉ EM DESCONFORMIDADE COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CDC.
O art. 51, da Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor, é claro ao estabelecer a nulidade de cláusulas que: “I – Impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. (…) IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou, sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade.” Ou ainda a que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual; se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Destarte, em uma interpretação harmônica e coerente dos art. 51 e 54 e seus parágrafos do CDC, concluímos que é nula de pleno direito qualquer cláusula do contrato que limitem direito do consumidor de forma UNILATERAL.
Destarte, em uma interpretação harmônica e coerente dos art. 51 e 54 e seus parágrafos do CDC, concluímos que é nula de pleno direito a CLÁUSULA que limita o direito do consumidor de forma UNILATERAL.
Logo, por conclusão óbvia, não pode ficar o consumidor à mercê da Ré para que esta a seu bel-prazer possa DECIDIR QUAIS EVENTOS QUE DEVE CUMPRIR, SEM CUMPRIR AS EXIGÊNCIAS DA LEI, deixando o consumidor sujeito a álea de seu próprio destino. E é justamente isto o que faz a RÉ, quando NÃO AUTORIZA O INTERNAMENTO PARA A REALIZAÇÃO DO PARTO DA AUTORA, QUE ESTÁ GRÁVIDA DE NOVE MESES, DEVIDO A ILEGALIDADE COMETIDA PELA OPERADORA RÉ.
Outrossim é importante ressaltar, que o Código de Defesa do Consumidor exerce uma função essencial, tendo em vista os abusos perpetrados pelos contratos de adesão, pois confere a nulidade de cláusulas que limitam a própria essência do contrato.
E como é óbvio NINGUÉM deseja, ou quer celebrar um contrato de seguro saúde limitado no tempo ao bel prazer de uma das partes. E é justamente isto o que faz a RÉ, restringindo o direito da Autora.
Ademais, o inciso VIII do art. 6º do CDC (transcrito adiante), prescreve a inversão do ônus da prova a favor do Consumidor, por ser a parte mais frágil do contrato firmado.
Não pode a empresa Ré ignorar o art. 46 da Lei n.º: 8078/90, o qual impõe que “Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhe for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance”.
Outrossim é importante ressaltar, que o Código de Defesa do Consumidor exerce uma função essencial, tendo em vista os abusos perpetrados pelos contratos de adesão, pois confere a nulidade de cláusulas que limitam a própria essência do contrato.
Logo, por conclusão óbvia, não pode ficar o consumidor à mercê da Ré para que esta a seu bel-prazer possa se eximir da obrigação de prestar serviços de saúde usuário, deixando-o sujeito a álea de seu próprio destino.
As cláusulas exclusórias contrariam os dispositivos do CDC, porquanto estão em completa dissonância com as normas constitucionais e estatutárias, e sua regulamentação. Não podendo o Poder Judiciário se coadunar com este tipo de prática abusiva e contrária ao direito.
A arbitrariedade da Ré provoca danos irreparáveis aos consumidores, como in casu, visto que quando mais necessitam perdem o direito de realizarem o seu parto, o que no caso da autora é ESSENCIAL, visto que está com TRINTA E NOVE SEMANAS DE GESTAÇÃO.
Desta feita, é direito da Autora SER INTERNADA EM HOSPITAL CREDENCIADO E REALIZAR SEU PARTO CONFORME AGENDADO, VISANDO GARANTIR A SUA SAÚDE E A DE SE BEBÊ. Todo o sistema de normas existe para proteger o consumidor, porque este é pequenino diante da força que tem as companhias, cujo interesse primordial, não é oferecer um serviço de saúde. Mas sim, obter lucro. Aqui não queremos dizer que somos contra a figura do lucro. Somos contra a forma como ele é obtido. Não se admite que para benefício de alguns poucos, sejamos nós lesados constantemente e de forma abusiva.
Em suma, não é possível invocar, pura e simplesmente, a existência de previsão contratual, seja nos contratos coletivos seja nos individuais, como meio suficiente para por fim à relação contratual, isto porque, como sabido e com base na vasta jurisprudência nacional, os contratos de prestação de serviços de saúde sujeitam-se a tratamento peculiar, sob a ótica das normas consumeirista, de modo a que é ilegal e arbitrária qualquer atitude que permita a não continuidade do tratamento dos segurados, por manifestação da vontade exclusiva da empresa fornecedora dos serviços, quando o cerne do objeto do contrato é a prestação de serviço essencial à manutenção da saúde do consumidor.
DA JURISPRUDÊNCIA
É pacífico o entendimento dos Tribunais Superiores em tornar obrigatória a cobertura integral do parto das usuárias da ré, independentemente de qualquer cláusula contratual abusiva, já tendo sido determinada a sua intimação para que, assim que requerido, de imediato autorizasse o procedimento do parto, com todas as coberturas a ele inerentes, decisão que a ré vem descumprindo, como podemos observar. Vejamos:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 648.404 – MG (2015/0003282-2) RELATOR : MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE AGRAVANTE : UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ADVOGADO : LILIANE NETO BARROSO ADVOGADA : PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE E OUTRO (S) AGRAVADO : ROSANE BARRETO DOS SANTOS ADVOGADO : ELIANE BARRETO DOS SANTOS E OUTRO (S) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ANÁLISE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E CONCLUSÕES FÁTICAS DO TRIBUNAL. REVER O QUADRO FÁTICO TRAÇADO E ANALISAR CLÁUSULA CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NS. 5 E 7 DO STJ. TRATAMENTO NECESSÁRIO PARA A DOENÇA. OBRIGATORIEDADE. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que não admitiu o recurso especial apresentado por Unimed Juiz de Fora Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, desafiando acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 249): AGRAVO RETIDO E APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS DA ANS – NÃO TAXATIVO — CIRURGIA DE INJEÇÃO INTRA VÍTREA – URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADA – SENTENÇA MONOCRÁTICA MANTIDA. – O fato de que determinado procedimento médico/cirúrgico não esteja inserido no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem o condão de desobrigar a operadora de plano de saúde de custeá-lo, visto que dito rol não é taxativo e apenas estabelece os procedimentos mínimos que devem ser prestados por esta última aos seus clientes. – Todas as cláusulas inseridas em contratos de plano de saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito. Na origem, Rosane Barreto dos Santos ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de liminar contra Unimed Juiz de Fora Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., alegando ter firmado com a requerida contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares há mais de dez anos e mesmo com o regular pagamento das mensalidades lhe foi negada a cobertura de exame de tomografia, bem como o tratamento para risco de perda da visão. O juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para tornar definitivo os efeitos da tutela concedida, devendo a requerida autorizar a aplicação da injeção intra vítrea quando houver recomendação médica e for necessária ao tratamento e condenou a vencida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais). Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação que foi negado provimento pelo Tribunal de origem, nos termos da ementa acima transcrita. Os embargos de declaração foram rejeitados. Em suas razões de recurso especial, a recorrente alegou ofensa aos arts. 535 do CPC; 6º da LICC; 421 e 422 do CC; 126 do CPC; 10, § 4º e 12, caput, da Lei n. 9.656/1998; 4º; 46; 51 e 54 do CDC, sustentando omissão no julgamento do acórdão recorrido e a inexistência de obrigação da recorrente ao custeio do procedimento pois não abrangido pela cobertura do plano de saúde. O Tribunal de origem não admitiu o recurso especial sob o fundamento da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. A agravante impugnou os argumentos da decisão agravada. Brevemente relatado, decido. A análise das razões apresentadas pela recorrente demandaria o reexame das cláusulas contratuais e das circunstâncias fáticas da causa, o que é vedado em recurso especial, ante o disposto nos enunciados n. 5 e 7 das Súmulas do STJ. O Tribunal de Justiça, soberano no exame do acervo fático-probatório dos autos, concluiu que não havia cláusula contratual excluindo o procedimento, assim asseverando (e-STJ, fls. 255): Ademais acerca deste tópico, é preciso frisar que o contrato de prestação de serviços celebrado entre as partes ora litigantes não impede e/ou exclui expressamente a possibilidade de serem prestados aos associados novos procedimentos terapêuticos ou cirúrgicos que se fizerem necessários. Desse modo, atacar a referida conclusão implicaria reexame das cláusulas do contrato e do conjunto fático-probatório dos autos, o que é obstado em recurso especial. Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARTO. RECUSA INJUSTIFICADA. CLÁUSULA DE ABRANGÊNCIA REGIONAL. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. SIMPLES REEXAME. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 2. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 3. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não se mostra viável, em recurso especial, modificar o acórdão recorrido que entendeu caracterizado o dano moral e a responsabilidade da operadora de plano de saúde pela recusa indevida de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a análise do tema demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a reanálise de cláusulas contratuais, procedimentos vedados, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 2. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente na hipótese, porque arbitrado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com base nas peculiaridades da causa. 3. Plano de saúde que permite que sua beneficiária, que era atendida na rede credenciada, durante o trabalho de parto, desloque-se por 12 horas entre cidades para acabar tendo seu filho em hospital público desdenha com a dignidade humana, o que dá ensejo à sua condenação ao pagamento de dano moral. 4. Recurso especial não provido (REsp nº 1.455.550/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 7/10/2014, DJe 16/10/2014). CIVIL E PROCESSO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARTO. RECUSA INJUSTIFICADA. CLÁUSULA DE ABRANGÊNCIA REGIONAL. CONTROVÉRSIA DIRIMIDA À LUZ DO CONTRATO E DAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. SIMPLES REEXAME. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 2. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 3. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não se mostra viável, em recurso especial, modificar o acórdão recorrido que entendeu caracterizado o dano moral e a responsabilidade da operadora de plano de saúde pela recusa indevida de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a análise do tema demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a reanálise de cláusulas contratuais, procedimentos vedados, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 2. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente na hipótese, porque arbitrado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com base nas peculiaridades da causa. 3. Plano de saúde que permite que sua beneficiária, que era atendida na rede credenciada, durante o trabalho de parto, desloque-se por 12 horas entre cidades para acabar tendo seu filho em hospital público desdenha com a dignidade humana, o que dá ensejo à sua condenação ao pagamento de dano moral. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1455550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/10/2014, DJe 16/10/2014) Por fim, faz-se necessário acrescentar que o plano de saúde pode limitar-se a estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. Confira-se os seguintes precedentes: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese versada no recurso especial – no caso, violação de cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar – reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 453.831/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2014, DJe 12/12/2014) CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. REEXAME DA ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não a terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, que se apoiou em entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça. Incidência da Súmula nº 7 do STJ. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 531.170/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/11/2014, DJe 03/12/2014) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade na negativa de cobertura e a revisão do entendimento adotado esbarra no óbice dos enunciados 5 e 7 da Súmula/STJ. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. As razões elencadas pelo Tribunal de origem não foram devidamente impugnadas. Incidência do enunciado 283 da Súmula/STF. 5. Não se admite a adição de teses não expostas no recurso especial em sede agravo regimental, por importar em inadmissível inovação. Precedentes. 6. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014) Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Publique-se. Brasília-DF, 05 de fevereiro de 2015. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator
(STJ – AREsp: 648404 MG 2015/0003282-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 02/03/2015)
A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 tornou expresso o direito à honra e sua proteção, ao dispor, em seu artigo 5º, inciso X:
“X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; ” (original sem grifos).
Assim, conforme a análise fática narrada está sofrendo a Autora danos psicológicos decorrentes dos aborrecimentos enfrentados. Haja vista que está correndo risco de agravamento de seu quadro clínico, podendo até levá-la à morte ou até acarretar a perda de seu bebê, caso não tenha a assistência devida. A má-fé da Operadora Ré e a ilegalidade de seu ATO ARBITRÁRIO só podem AGRAVAR ainda mais o estado de saúde da Usuária, ocasionando-lhe DANOS IRREPARÁVEIS.
Rezam, ainda, os dispositivos 186, 187 e 927 do Código Civil:
“Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” (g.n.).
“Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.” (g.n.).
“Art. 927 – Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.
Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.” (g.n.).
Logo, tem-se que o DANO MORAL, no caso em tela, possui CARÁTER PUNITIVO, ou seja, deve ser imposto como forma de coibir ou limitar qualquer tipo de abuso de direito, apta a prestar serviços essenciais como são os de saúde, diminuindo com isso, inclusive, a demanda tanto na esfera administrativa quanto na judicial. Dessa forma, terão que agir com mais decoro e respeito à Legislação aplicada.
O cerne da questão é a “obrigação do Estado ou de terceiro que suas vezes fizer, de proteger a saúde do cidadão” por ser um direito constitucional essencial. Vê-se logo que a demanda não versa sobre valores, dinheiro e interesses financeiros, mas sobre os direitos essenciais “garantidos” constitucionalmente, ou seja, versa sobre direitos básicos, como a vida, a saúde, a moradia, a comida, para com isso ter o cidadão direito a uma vida digna.
Assim, aquele que contra tal direito se insurgir deve sofrer consequências no mínimo gravosas, com punições em forma de sanção, para que se possa coibir atos ilegais e arbitrários decorrentes de abuso de direito. Talvez, assim, consiga o Judiciário, com todo seu Poder, acabar, limitar ou diminuir o descaso e abuso sofridos por tantos cidadãos em situações semelhantes.
Ademais, a reparação por dano moral não decorre do simples cancelamento da assistência, mas da situação de abalo psicológico em que se encontra a paciente, ora Autora, pois conforme relatório médico a mesma conta com trinta e nove semanas de gestação, podendo dar a luz a qualquer momento e estando desamparada pelo réu, correndo o risco de perder a sua vida e a de seu bebê, além do agravamento de seu quadro clínico, já bastante debilitado.
Há responsabilidade em indenizar os danos decorrentes da má-prática dos serviços e percebe-se certo que sua responsabilidade é do tipo objetiva, independendo da configuração de culpa para fins de indenização, na forma do art. 14 do CDC (Lei 8.078/90).
Neste teor, pode-se afirmar que a responsabilidade civil adotada pelo Direito pátrio baseia-se na existência do ato ofensivo, do dano experimentado e do nexo causal entre ato e dano. Como já foi explicitado anteriormente, não resta dúvida que a mera exposição da AUTORA basta para explicitar seu tormento psíquico, visto que sua saúde e sua vida e a saúde e a vida de seu bebê dependem, tão somente, da autorização para o internamento e realização do seu parto, bem como todos os procedimentos a ele inerentes, na forma indicada pelo médico assistente.
Desta feita, está mais do que caracterizado o ato ofensivo com danos psicológicos, cuja indenização ora se reclama.
O dano moral, que a doutrina e a jurisprudência já pacificaram independer de prova (prova in re ipsa, depende apenas da prova do fato) foi bastante claro. Foi o menoscabo ao bem-estar emocional e à dignidade, gerando angústia, humilhação, verdadeira lesão ao equilíbrio natural do psiquismo da Autora.
O nexo de causalidade entre o fato e dano moral se comprova a partir do instante em que toda aflição e humilhação (que se seguiram às negações de direito à assistência, busca da Autora por esclarecimentos e contratação de advogados) sofridas pela Autora decorreram única e exclusivamente por culpa da Operadora Ré que, de forma ilegal e arbitrária, NÃO AUTORIZA O INTERNAMENTO DA AUTORA PARA REALIZAÇÃO DE SEU PARTO, PONDO EM RISCO A SUA VIDA E A DE SEU BEBÊ.
A atitude injustificável da Operadora Ré causou desespero, abalo emocional e transtorno psicológico, fazendo com que só aumentasse a angústia sofrida com a exclusão ilegal. Isso evidencia nítida má-fé da Operadora Ré, o que, por si só, já é suficiente para comprovar o nexo de causalidade e ensejar a determinação de indenização por danos morais.
DOS FUNDAMENTOS DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
O art. 300, do NCPC, autoriza a concessão da antecipação de tutela, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o PERIGO DE DANO OU O RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. Dispõe, ainda, o CDC, em seu art. 84, parágrafo 3º, que: o juiz concederá a tutela específica da obrigação LIMINARMENTE, desde que sendo relevante o fundamento da demanda e haja justificado receio de ineficácia do provimento final.
Ademais, impõe-se a concessão da medida liminar, por ser obrigação da ré AUTORIZAR INTEGRALMENTE O INTERNAMENTO PARA REALIZAÇÃO DO PARTO DA AUTORA, AGENDADO PARA O DIA __________________, NO HOSPITAL _________________, BEM COMO TODOS OS PROCEDIMENTOS INERENTES AO PARTO, E TUDO O QUE SE FIZER NECESSÁRIO PARA A MANUTENÇÃO DE SUA VIDA E DA VIDA DE SEU BEBÊ, SEM QUALQUER RESTRIÇÃO OU EXCLUSÃO, além do fato de que a NEGATIVA do custeamento das despesas pela Seguradora RÉ coloca a AUTORA em humilhante situação de desamparo total, uma vez que contratou com a Seguradora Ré, para que, se um dia precisasse, pudesse contar com um tratamento de saúde digno.
Desta forma, não há dúvidas de que presentes, no caso em tela, a fumaça do bom e cristalino direito e o PERICULUM IN MORA, haja vista a farta documentação comprobatória anexada pela Autora que demonstram a existência da NECESSIDADE DE PROCEDER COM A REALIZAÇÃO DO PARTO DA AUTORA, PONDO EM RISCO A SUA VIDA E A DE SEU BEBÊ.
Por tudo o exposto, faz-se necessário compelir a RÉ a AUTORIZAR INTEGRALMENTE O INTERNAMENTO PARA REALIZAÇÃO DO PARTO DA AUTORA, AGENDADO PARA O DIA _________________, NO HOSPITAL _________________, BEM COMO TODOS OS PROCEDIMENTOS INERENTES AO PARTO, E TUDO O QUE SE FIZER NECESSÁRIO PARA A MANUTENÇÃO DE SUA VIDA E DA VIDA DE SEU BEBÊ, SEM QUALQUER RESTRIÇÃO OU EXCLUSÃO.
DOS PEDIDOS
Ex positis, requer a Autora que Vossa Excelência se digne a:
Medidas estas que pleiteia a Autora junto ao Poder Judiciário como única via restante para garantir a dignidade e integridade do bem maior que é a sua saúde e, conseqüentemente sua vida !!!
Dá-se à causa o valor de R$ 10.000,00 (Dez mil reais).
Nos termos acima esposados
Pede e Espera Deferimento.
Local, data.
Nome do Advogado – OAB
A nossa missão é lutar por essa causa lado a lado do advogado em busca de honrar os valores da advocacia, garantir os direitos fundamentais da sociedade e resgatar o verdadeiro status quo do operador do direito.
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