[MODELO] Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço com Pedido de Antecipação de Tutela – Negativa de autorização de internação hospitalar para tratamento de pneumonia

EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DO PLANTÃO DIURNO DO DIA 23 DE OUTUBRO DE 2012.

, menor absolutamente incapaz, NASCIDA EM 17.0000.0006, neste ato representada por sua mãe , brasileira, casada, doméstica, portadora da carteira de identidade n.º expedida pelo IFP, inscrita no CPF sob o n.º , residente e domiciliada na Rua , lote , bloco , ap., , vem, através do Advogado, propor

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ,

em face de UNIMED RIO, estabelecida na Rua do Ouvidor, n.º 161, 6.º andar, Centro, Rio de Janeiro, pelos seguintes fatos e fundamentos:

Inicialmente, afirma, para os fins do art. 4º da lei 1.060/50, com a redação dada pela Lei 7.510/86, que não possui recursos financeiros para arcar com as custas do processo e honorários de advogado, sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, pelo que indica para assistência judiciária a Defensoria Púbica Geral do Estado.

I- DOS FATOS

A Autora é associada como dependente do plano de saúde da Ré, conforme código de associado n.º 014110 (cópia em anexo), tendo ingressado no mesmo em 18.10.2012, quitando a primeira prestação no ato da assinatura do contrato.

Ocorre que a pequena Autora apresentou quadro de febre no dia 21.10.04, tendo sido examinada no Hopital URPEM – Urgências Pediátricas do Méier, onde foi constatada a pneumonia por parte da médica, Dra. Marcia R. G. Varela, que prescreveu repouso e tratamento com antibiótico, devendo retornar no dia 23.10.04 para nova consulta.

No dia 23.10.04, a Autora retornou ao referido hospital acompanhada de sua mãe, onde foi constatada a piora do quadro infecciosa da pneumonia, sendo determinado pela médica, Dra. Tereza Cristina, o tratamento de antibiótico via venosa, sendo imprescindível a internação da Autora, sob risco de agravamento do quadro clínico que pode evoluir para risco de vida, estando caracterizada a situação emergencial.

Neste sentido, foi solicitada a AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DA AUTORA, entretanto, inobstante a adesão e o pagamento das mensalidades com exatidão, a empresa demandada patrocinadora do seguro saúde recusa-se em autorizar a referida internação indispensável para a manutenção da saúde da Autora, com base em argumentos que carecem do mínimo de respaldo jurídico, alegando período de carência, o que acarreta grande temor em razão do risco de danos irreversíveis à saúde da demandante, ignorando o expressamente determinado no art. 35 C da Lei 000656.

Imprescindível, portanto, que a Ré seja obrigada, LIMINARMENTE, a autorizar a internação da pequena Autora e suportar os valores despendidos com o tratamento que, injustificadamente, recusou-se a custear.

II–DO DIREITO

É pacífico que, em sede da relação de consumo, mormente em contrato de fornecimento de serviço, as cláusulas exageradas não podem prevalecer em detrimento do consumidor, consoante a norma enunciada no artigo 51, IV do Código do Consumidor, haja vista que o tratamento médico contratado é para cobertura de evento futuro e incerto, onde as necessidades não decorrem da vontade do beneficiário, ao contrário por circunstâncias alheias e inevitáveis.

Vale ressaltar ainda que, a Constituição Federal de 100088, no seu artigo 5º, caput, insere entre os direitos e garantias fundamentais o direito à vida e dispõe em seu inciso XXXII que "o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor" , encartada no artigo 170, inciso V, como um dos princípios gerais da atividade econômica.

Ainda, as normas relativas ao direito à saúde, cuja assistência é livre à iniciativa privada (CF/88, artigo 1000000), têm sede na Seção II, do Capítulo II, do Título VII da Constituição da República Federativa do Brasil de 100088 ("DA ORDEM SOCIAL"), dispondo o artigo 10007 que

"São de relevância pública as ações e os serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado".

Assim, foi editada a Lei n.º 000.656, de 3/06/0008, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, enunciando em seu artigo 12, inciso II, alínea b que os contratos devem prever, entre outras exigências mínimas, a "cobertura de internações hospitalares em centros de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade a critério do médico assistente".

Importante frisar que a nova legislação não afasta a incidência das normas previstas na Lei n.º 8.078/0000 (Código de Defesa do Consumidor), todas contendo normas de ordem pública e de aplicação imediata.

Ainda, consoante o artigo 12 da Lei n.º 000656/0008, com redação dada pela Medida Provisória n.º 2177-2012, os planos ou seguros privados de assistência à saúde deverão observar as seguintes exigências mínimas:

"I- (…);

II- Quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

III- (…);

IV- (…);

V- Quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) PRAZO MÁXIMO DE VINTE E QUATRO HORAS PARA A COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA;

(…)

Não se pode olvidar que, a Medida Provisória n.º 2177-2012 acrescentou à Lei n.º 000.656/0008 o artigo 35-D, que reza:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II- de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."

Portanto, injustificável e ILEGAL a negativa da prestação do serviço médico e hospitalar objeto do contrato, quando a associada foi incluída no contrato de adesão e vem cumprindo com exatidão sua obrigação.

DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

A existência de contrato celebrado entre as partes e as considerações feitas no decorrer da exordial evidenciam a presença de prova inequívoca e da verossimilhança das alegações da pequena autora no que concerne a violação do contrato, das normas do Código de Defesa do Consumidor, da Constituição da República de 100088 e da Lei n.º 000.656/0008.

A aparência do bom direito restou demonstrada diante das considerações acerca da violação das normas legais e constitucionais trazidas à colação pela autora, titular do direito à vida e da assistência à saúde.

Está presente o fundado receio de dano irreparável, uma vez que o acolhimento da demanda sem a antecipação de tutela poderá importar no reconhecimento de um direito à titular que não mais esteja em condições de exercê-lo, em razão do seu estado de saúde.

Ademais, é inequívoco o risco que pode representar a ausência de cobertura em tratamentos médicos e internações hospitalares, diante da demora na solução do processo e a urgência exigida pelo caso na adoção das medidas pleiteadas.

Assim, demonstrado se encontra o requisito autorizador da antecipação da tutela jurisdicional previsto no art. 273, I do Código de Processo Civil, haja vista o perigo de dano irreversível na demora da autorização para tratamento, injustificadamente negada pela empresa Ré, não obstante a adesão e cumprimento com exatidão das obrigações.

III- DO PEDIDO:

Pelo talho do exposto, REQUER A V. Exa. a concessão da Gratuidade de Justiça e, ainda:

I- Seja concedida, inaudita altera pars e com fulcro nos artigos 319 do CPC e 84, parágrafo 3º da Lei n.º 8.078/0000, a ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA, para determinar que a Ré proceda imediatamente, sob pena de prisão por crime de desobediência e multa diária de R$ 1.000,00, a autorização para a internação da pequena Autora no hospital conveniado ao plano, URPEM, arcando com todas as despesas da internação, medicamentos e tratamentos apontados como necessários a critério do médico para a sobrevivência e manutenção de sua saúde; (Requer também a intimação do Hospital URPEM, localizado na Rua Hermengarda, 122, Méier, sobre a tutela concedida)

II- A CITAÇÃO da ré, na pessoa de seu representante legal, para oferecer contestação, sob pena de revelia;

III- A oitiva do ilustre Representante do Ministério Público;

IV-Seja julgado PROCEDENTE o pedido para, confirmando a antecipação de tutela, condenar a Ré no pagamento de todas as despesas referentes à internação da Autora, assim como no custeio dos medicamentos e tratamentos apontados como necessários a critério do médico para a sobrevivência e manutenção de sua saúde, até o seu completo restabelecimento;

V- A condenação da ré nas custas processuais e nos honorários advocatícios, a serem revertidos para o Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral do Estado do Rio de Janeiro.

Indica prova documental, testemunhal, depoimento pessoal do representante legal da demandada, sob pena de confesso, e pericial, se necessária.

Dá-se à causa o valor de R$ 10.000,00.

N. Termos

P. Deferimento.

Rio de Janeiro, 04 de setembro de 2012.