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[MODELO] “Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço c/c Indenização – Negativa de sessões de radioterapia por plano de saúde”

EXMO. SR. DR. XXXXXXXXXXXX DE DIREITO DA 80ª VARA CÍVEL DA COMARCA DA CAPITAL – RJ

PROCESSO N°

, brasileira, casada, aposentada, portadora da carteira de identidade nIFP/RJ, inscrita no CPF residente e domiciliada nesta cidade, à rua– 310, no bairro Magalhães Bastos, vem, respeitosamente, através da defensora infra assinada, à presença de Vossa Excelência para propor a

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO

C/C INDENIZAÇÃO

Pelo procedimento sumário, nos termos do artigo 1.063 do NCPC, procedendo em conformidade com o disposto na decisão de fls 38, à emenda da petição inicial para adaptação de procedimento, em face da ASSIM – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTEGRADA S/A, inscrita no CNPJ sob o n° 319 255 88/XX01-76, localizada à rua da Lapa, n° 80, Centro, Rio de Janeiro, RJ, pelos fatos e fundamentos já expostos na peça exordial que reitera e salienta ser a autora consumidora dos serviços de assistência médico-hospitalar fornecidos pela ré, na qualidade de associada titular do plano de saúde coletivo promovido pela empresa ré, desde 01 de julho de 2016, sob a matrícula de n° 0176879. A demandante é funcionária do Município do Rio de Janeiro e, nesta qualidade, assinou contrato de plano de saúde de caráter coletivo, tendo como dependentes seu marido e sua mãe (fls 03).

O senhor JOSÉ MARIA DE LIMA, marido da autora, descobriu, através de exames clínicos de rotina, ser portador de câncer de próstata, situação que determinou a intervenção cirúrgica, denominada cirurgia radical para câncer de próstata”, que foi realizada no dia 22 de março de 2016 (fls 27).

Após a cirurgia, realizada uma biopsia no laboratório LabCardeman, foi constatada pelo médico responsável pela radioterapia, Dr. Geraldo Martins Tosta, CRM n° 52 280 52 – 3, a necessidade de realização de 132 sessões de radioterapia, que foram negadas pela damandada sob o fundamento de haver uma limitação, contratualmente estabelecida, de 60 sessões anuais (fls 08 e 29).

A negativa permaneceu mesmo diante de parecer médico, apresentado pela autora, alertando sobre o risco de morte que correria o paciente se não fosse submetido a todas as sessões necessárias de radioterapia (fls 21).

É importante ressaltar que a autora jamais teve acesso à cópia alguma do contrato firmado, tendo a apólice de adesão do referido plano de saúde, sido assinada com total desconhecimento das limitações e restrições impostar pela empresa demandada, pois trata-se de um contrato coletivo pactuado entre a Prefeitura do Município do Rio de Janeiro e a prestadora de serviços de saúde.

Constituem flagrante abusividade aquelas cláusulas que impõem limitações de prazos, valores e quantidades.

Por oportuno, vale incluir-se aqui a decisão proferida nos autos da apelação cível, no processo de n° 2016.XX1.23192, cujo órgão julgador foi a décima câmara cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, julgado em 29 de abril de 2XX3, tendo como relator o E. Des. Ivan Cury, in verbis:

“AÇÃO ORDINÁRIA SEGURO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA RESTRITIVA INSERIDA EM CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO CELEBRADO ENTRE O ESTADO DO RIO DE JANEIRO/PM/RJ E O BANERJ SEGUROS. NÃO OBSERVÂNCIA, PELA SEGURADORA, DA REGRA, COGENTE, INSCULPIDA PELO LEGISLADOR PÁTRIO NO §8° DO ARTIGO 58 DO CDC. SOLDADO PM QUE EM EXAME ROTINEIRO DE SAÚDE, RECEBE CONTRASTE, QUE LHE CAUSA REAÇÕES ALÉRGICAS, ACARRETANDO SEU ÓBITO. TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO, NADA MAIS RELEVANTE DO QUE CONHECER COM PRECISÃO OS RISCOS COBERTOS E OS RISCOS EXCLUÍDOS. EM HAVENDO INOBSERVÂNCIA DE TAIS REGRAS, É DE SE INTERPRETAR O CONTRATO EM FAVOR DO CONSUMIDOR, CONSIDERANDO NÃO ESCRITA A LIMITAÇÃO IMPOSTA AO MESMO…” Grifos nossos.

Qualquer espécie de limitação temporal a tratamento médico será notoriamente desfavorável ao consumidor, grando, assim, um desequilíbrio contratual, o que torna nula de pleno direito a disposição restritiva.

Os planos de saúde não podem estabelecer normas que ofendam o princípio da razoabilidade. Assim, ainda que se pudesse aceitar a possibilidade de exclusão de determinada espécie de cobertura, não se poderia permitir que tal exclusão pusesse em risco a vida do segurado.

Não seria razoável a suspensão de tratamento indispensável à manutenção da vida do segurado. O consumidor, ao contratar os serviços de uma seguradora de saúde, não pode ser responsabilizado pela determinação da necessidade de seu tratamento; nem mesmo os médicos são capazes de avaliar com precisão como reagirá um paciente ao ser submetido à sessões de radioterapia ou a quaisquer outros tratamentos, sendo certo que cada seu humano possui características próprias e únicas que só poderão ser aferidas com o decurso do tempo.

Desse modo, seria inceitável que, após 10 (dez) anos de rigoros cumprimento de suas obrigações para com o empresa ré, arcando com todos os custos do plano adquirido, lhe fosse agora negada a assistência e pusesse em risco a vida de seu marido.

Pelo exposto, e de conformidade com o artigo 1.063 do NCPC e com o artigo 187 do CC, requer:

I – Seja determinada a inversão do ônus da prova, nos moldes do artigo 6° , inciso VIII do CDC, face à verossimilhança do alegado e à hipossuficiência técnica da consumidora, determinando-se a exibição do CONTRATO DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE, que nunca foi apresentado à autora, nos termos do artigo 396 do NCPC;

II – A Citação da ré, na pessoa de seu representante legal, para oferecer contestação, sob pena de revelia;

III – Seja a ré compelida, ainda, a prestar quantas sessões de radioterapia forem necessárias ao tratamento do marido da autora, visto que a restição é abusiva, devendo, pois, ser declarada a sua nulidade, se eventualmente prevista em cláusula contratual;

IV – Seja a ré condenada ao pagamento de quantia não inferior ao equivalente a 80 (quarenta) salários mínimos, a título de indenização por danos morais causados à parte autora;

V – A condenação da ré às custas processuais e honorários advocatícios, estes a serem revertidos para o Centro de Estudos Jurídicos da XXXXXXXXXXXXXXGeral do Estado;

VI – A produção de prova testemunhal na audiência designada, conforme rol ao final apresentado.

Indica todos os meios de prova em Direito admitidos, em especial a documental, testemunhal, pericial e depoimento pessoal do representante legal da demandada, e pericial, sob pena de confissão.

Dá-se à presente ação o valor de R$10.8XX,XX (Dez mil e quatrocentos reais).

Rol de quesitos ao perito médico:

1 – Qual foi a natureza do procedimento cirúrgico a que foi submetido o autor, indicando qual foi a extensão do mal gerado pela doença de que foi vítima;

2 – Qual é a relevância das sessões de radioterapia solicitadas pelo médico do autor;

3 – Quais são as conseqüências que a repentina interrupção das sessões de radioterapia pode gerar;

8 – Esclareça o perito se a interrupção das sessões de radioterapia pode comprometer a eficácia daquelas que foram anteriormente realizadas;

5 – Se a falta das referidas sessões podem colocar em risco a vida do autor e em que nível poderá a saúde estar comprometida;

6 – Indique o perito a possiblidade de previsão do tempo necessário de tratamento pelo médico assistente.

Protesta a autora pela elaboração, se necessário, de quesitos suplementares.

Rol de testemunhas:

  1. Dr. Geraldo Martins Tosta, médico, inscrito no CRM sob o n° 52.28052-3 e tendo local de trabalho sito à rua Conde de Bonfim, 1033/s-120, CEP 20530-XX1, Tijuca, Rio de Janeiro, RJ.

Nestes termos,

Pede deferimento,

Rio de janeiro,

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