{"id":12690,"date":"2023-07-14T13:24:51","date_gmt":"2023-07-14T13:24:51","guid":{"rendered":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/?post_type=modelos-de-peticao&p=3650"},"modified":"2023-07-14T13:24:51","modified_gmt":"2023-07-14T13:24:51","slug":"termo-de-consentimento-livre-e-esclarecido-para-medida-de-isolamento","status":"publish","type":"modelos-de-peticao","link":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/modelos-de-peticao\/termo-de-consentimento-livre-e-esclarecido-para-medida-de-isolamento\/","title":{"rendered":"[MODELO] Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Medida de Isolamento"},"content":{"rendered":"

O Minist\u00e9rio da Sa\u00fade estabeleceu no Art. 6\u00ba da Portaria 467:<\/p>\n

"\u00a7 3\u00ba No caso de medida de isolamento determinada por m\u00e9dico, caber\u00e1 ao paciente enviar ou comunicar ao m\u00e9dico: I – termo de consentimento livre e esclarecido de que trata o \u00a7 4\u00ba do art. 3\u00ba da Portaria n\u00ba 356\/GM\/MS, 11 de mar\u00e7o de 2020; ou II – termo de declara\u00e7\u00e3o, contendo a rela\u00e7\u00e3o das pessoas que residam no mesmo endere\u00e7o, de que trata o \u00a7 4\u00ba do art. 3\u00ba da Portaria n\u00ba 454\/GM\/MS, 20 de mar\u00e7o de 2020."<\/p>\n

<\/a><\/p>\n

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)<\/h3>\n

<\/p>\n

PACIENTE: Fulano da Silva<\/strong>, RG n\u00ba 9999-990 SSP-DF, CPF n\u00ba999.999.999-99, declaro que fui devidamente informado pelo m\u00e9dico, Dr. Beltrano, sobre a necessidade de isolamento (ou quarentena) a que devo ser submetido, com data de in\u00edcio em 24\/03\/2020 e previs\u00e3o de t\u00e9rmino em xx\/xx\/xxxx, sendo o local de cumprimento da medida o ambiente residencial, bem como as poss\u00edveis consequ\u00eancias de sua n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

RESPONS\u00c1VEL<\/strong>: Jos\u00e9 da Silva<\/strong>, RG n\u00ba 1111111 SSP-DF, CPF n\u00ba 888.888.888-88, irm\u00e3o de Fulano da Silva. Data e hor\u00e1rio: 24\/03\/2020, \u00e0s 12:00.<\/p>\n

M\u00c9DICO RESPONS\u00c1VEL: Dr. Jo\u00e3o da Esperan\u00e7a, CRM-DF n\u00ba xxx<\/strong><\/p>\n

Expliquei o funcionamento da medida de sa\u00fade p\u00fablica a que o paciente acima referido est\u00e1 sujeito, ao pr\u00f3prio paciente e\/ou respons\u00e1vel sobre os riscos do n\u00e3o atendimento da medida, tendo respondido \u00e0s perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e\/ou respons\u00e1vel, est\u00e1 em condi\u00e7\u00f5es de compreender o que lhes foi informado. Dever\u00e3o ser seguidas as seguintes orienta\u00e7\u00f5es:<\/p>\n

___________________________________________________________________<\/p>\n

Assinatura do m\u00e9dico:____________________<\/p>\n

NOTIFICA\u00c7\u00c3O DE ISOLAMENTO:<\/em><\/strong><\/p>\n

Nome do profissional de vigil\u00e2ncia epidimiol\u00f3gica:<\/strong> Maria de Souza, Matr\u00edcula n\u00ba: 11111111<\/p>\n

O senhor est\u00e1 sendo notificado sobre a necessidade de ado\u00e7\u00e3o de medida sanit\u00e1ria de isolamento. Essa medida \u00e9 necess\u00e1ria, pois visa a prevenir a dispers\u00e3o do v\u00edrus COVID-19, com in\u00edcio em xx\/xx\/xxxx e previs\u00e3o de t\u00e9rmino em xx\/xx\/xxxx.<\/p>\n

Local de cumprimento da medida: domic\u00edlio.<\/p>\n

PACIENTE<\/strong>: Fulano da Silva<\/strong>, RG n\u00ba 9999-990 SSP-DF, CPF n\u00ba999.999.999-99, declaro que fui devidamente informado pelo agente de vigil\u00e2ncia epidemiol\u00f3gica acima identificado sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido, bem como as poss\u00edveis consequ\u00eancias de sua n\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Bras\u00edlia, 24\/03\/2020, \u00e0s 13:00.<\/p>\n

Assinatura da pessoa notificada ou nome e assinatura do respons\u00e1vel legal do paciente: ____________________________________________<\/p>\n

<\/a><\/p>\n

TERMO DE DECLARA\u00c7\u00c3O<\/h3>\n

Eu, Fulano da Silva<\/strong>, RG n\u00ba 9999-990 SSP-DF, CPF n\u00ba 999.999.999-99, residente e domiciliado em Bras\u00edlia, na SQS xxx, Bloco X, APTO X, declaro que fui devidamente informado pelo m\u00e9dico, Dr. Jo\u00e3o da Esperan\u00e7a, sobre a necessidade de isolamento a que devo ser submetido, bem como as pessoas que residem no mesmo endere\u00e7o ou dos trabalhadores dom\u00e9sticos que exercem atividades no \u00e2mbito residencial, com data de in\u00edcio em xx\/xx\/xxxx e previs\u00e3o de t\u00e9rmino em xx\/xx\/xxxx, e local de cumprimento da medida: domiciliar.<\/p>\n

Nome das pessoas que residem no mesmo endere\u00e7o e dever\u00e3o cumprir medida de isolamento domiciliar:<\/p>\n

    \n
  1. Jos\u00e9 da Silva<\/li>\n
  2. Maria da Silva<\/li>\n
  3. Joaquina da Silva<\/li>\n<\/ol>\n

    Assinatura da pessoa assintom\u00e1tica: _______________________<\/p>\n

    Data e hora: xx\/xx\/xxxx, \u00e0s 15h.<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"template":"","meta":{"content-type":""},"categoria-modelo":[500],"class_list":["post-12690","modelos-de-peticao","type-modelos-de-peticao","status-publish","hentry","categoria-modelo-covid-19"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/modelos-de-peticao\/12690","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/modelos-de-peticao"}],"about":[{"href":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/types\/modelos-de-peticao"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=12690"}],"wp:term":[{"taxonomy":"categoria-modelo","embeddable":true,"href":"https:\/\/easyjur.com\/blog\/wp-json\/wp\/v2\/categoria-modelo?post=12690"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}