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[MODELO] LICENÇA POR ACIDENTE EM SERVIÇO DE SERVIDOR PÚBLICO

SERVIDOR PÚBLICO – LICENÇA POR ACIDENTE EM SERVIÇO

Exmo. Sr.

Prefeito Municipal

Nesta

(espaço de 12 linhas)

__________________________, servidor(a) público(a) municipal, ocupante do cargo de provimento efetivo de ________________, lotado(a) na Secretaria Municipal de _______________________, matrícula (ou outra identificação funcional) nº ______, portador(a) do RG nº ___________, CPF nº __________, domiciliado(a) e residente nesta cidade de _______________, Rua_____________ nº _____, juntando atestado médico e cópia do BO fornecido pela Polícia Militar, vem à presença de V. Exa., consoante dispõe o Art. ___ do Estatuto dos Servidores Públicos Municipais, para requerer lhe sejam concedida licença para tratamento.2

Termos em que

espera deferimento.

___________________. ____ de ________ de _______

______________________________

Assinatura do(a) Servidor(a)

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