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[MODELO] Declaração de Atividade Rural – Modelo – INSS

ANEXO XVI

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

 

DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL – AUTORIDADE

Nº ______/______ (ano)

I – DADOS DO SEGURADO:
1 – Nome: 2 – Apelido: 3 – DN:
4 – RG: 5 – CPF: 6 – Estado Civil:
7 – Endereço de residência:
8 – Bairro: 9 – Município: 10 – UF:
11 – Título de Eleitor nº: 12 – CTPS/CP:
13 – Ponto de Referência:
14 – Confrontantes ou vizinhos:
15 – Nº da Filiação no Sindicato/colônia (se houver): 16 – Data da Filiação (quando filiado): ___/___/______
17 – Profissão atual:
II – DADOS DO(S) PERÍODO(S) EM QUE É/FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

Informar os dados específicos de cada período trabalhado. Caso sejam informações diferentes de acordo com o período, os mesmos devem ser listados separadamente, senão devem ser listados em um único grupo de informações.

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

 

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):
Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar
Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente
NIT do titular (se componente): Parentesco (se componente):
Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda Área explorada (em hectares):
Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

 

Categoria de Trabalhador:_____________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):
Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar
Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente
NIT do titular (se componente): Parentesco (se componente):
Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda Área explorada (em hectares):
Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

 

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):
Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar
Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente
NIT do titular (se componente): Parentesco (se componente):
Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI): Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação: Área total (em hectares)/arqueação bruta ou se utilizou embarcação miúda Área explorada (em hectares):
III – INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA(S) ATIVIDADE(S) É/SÃO OU FOI/FORAM EXERCIDA(S), DISCRIMINANDO OS PERÍODOS E SE FOI/FORAM EXERCIDA(S) EM PARTE OU EM TODA A SAFRA:

Exemplo: em relação às terras ou embarcações trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, as mesmas foram exploradas pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV – DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAÍDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:

(subsistência; comercialização, industrialização, artesanato; quantificar a produção e informar qual cultura foi explorada).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V – DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAÇÃO:

Apresentar cópia e original ou se a declaração foi feita com base nas informações prestadas pelo segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informações prestadas pelo trabalhador: declarações prestadas por terceiros (anexá-las junto à declaração); documentos pertencentes a entidades ou órgãos oficiais (informar qual o documento e qual a entidade ou órgão para que seja confrontada essa informação).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI – DADOS DA AUTORIDADE:

Eu __________________________________________________, RG nº ________________________ CPF _______________________________, estado civil _____________________________________, cargo ________________________________, período de mandato _____________________________, declaro que as informações prestadas são verdadeiras, ciente da sanção prevista no art. 299 do Código Penal.

Data: ____________________ Assinatura: ________________________________________________

VII – CIÊNCIA DO SEGURADO

Eu, ________________________________________________________________, acima qualificado, declaro estar ciente das informações constantes desta declaração e que as mesmas são verdadeiras.

Data: ____________________ Assinatura: _______________________________________________

Observação: caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento a este formulário.

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