[MODELO] Análise para Reconhecimento de Atividade Especial

ANÁLISE E DECISÃO TÉCNICA DE ATIVIDADE ESPECIAL

1 – NOME DO SEGURADO:

2 – NB / Nº DO PROCESSO:

Procedemos análise na documentação encaminhada ao Serviço / Seção de Saúde do Trabalhador, visando concluir e informar se no(s) período(s) trabalhado(s), o segurado esteve efetivamente exposto aos agentes químicos, físicos, biológicos ou associação de agentes nocivos, onde descrevemos:

Relatório Conclusivo (justificativas técnicas / fundamentação legal)

REGISTRO DE EXIGÊNCIAS:

PERÍODO ENQUADRADO:

EMPRESA

PERÍODO

AGENTE NOCIVO

CÓDIGO ANEXO

FLS

OBS

1 –

2 –

3 –

CONCLUSÃO

De acordo com o conteúdo dos documentos apresentados e da análise técnica realizada, conclui-se quanto à exposição do trabalhador de modo habitual e permanente a agentes nocivos nos períodos citados:

( ) Esteve exposto.

( ) O Perfil Profissiográfico Previdenciário – PPP e/ou o Laudo Técnico e/ou documento equivalente analisado, contém elementos para comprovação da efetiva exposição aos agentes nocivos contemplados na legislação.

PERÍODO NÃO ENQUADRADO

EMPRESA

PERÍODO

AGENTE NOCIVO

FLS

OBS

1 –

2 –

3 –

CONCLUSÃO

De acordo com o conteúdo dos documentos apresentados e da análise técnica realizada, conclui-se quanto à exposição do trabalhador de modo habitual e permanente a agentes nocivos nos períodos citados:

( ) Não esteve exposto.

( ) O Perfil Profissiográfico Previdenciário – PPP e/ou o Laudo Técnico e/ou documento equivalente analisado, NÃO contém elementos para comprovação da efetiva exposição aos agentes nocivos contemplados na legislação.

ANÁLISE E DECISÃO TÉCNICA DE ATIVIDADE ESPECIAL

Encaminha-se à Unidade de Origem.

__________________________________

LOCAL E DATA

____________________________________________

ASSINATURA/CABIMBO DO MÉDICO-PERITO